CARE-AFDELINGEN
ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS
Ventilation Practitioners
januari 2021
Inleiding
Beste collega’s,
Dit ‘zakboekje’ kunnen jullie gebruiken bij het (non-invasief) beademen op de care-afdelingen in ons ziekenhuis. Gebruik dit document als praktische achtergrondinformatie, zodat je parate kennis ‘op zak’ hebt als je die nodig hebt of even na wilt zoeken.
De inhoud is kort en bondig gehouden. Het zijn voornamelijk de instellingen van de Servo-I met daarnaast nog kort e.e.a. over bijvoorbeeld het weaningsbeleid, Nasale-High-Flow therapie en de nieuwe beademingsmachine: Elisa 600.
Gebruik dit boekje niet als protocol of werkinstructie, daarvoor verwijzen we jullie naar KMS!
Als jullie geïnteresseerd zijn in de gebruikte literatuur, kun je dat aan ons vragen.
Praktische tips en adviezen ter verbetering van dit zakboekje zijn welkom!
Christiaan Theunisse
januari 2021
Long-beschermend beademen
Om long-beschermend te beademen zijn een aantal zaken van belang:
- teugvolume (TV) van 6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht bij ALI/ARDS. Bij gezonde longen 6 tot 8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht, 6 ml heeft de voorkeur omdat kleinere teugen minder schadelijk zijn (streefteugen kun je vinden in het PDMS, afsprakenlijst).
- streven naar plateaudruk (Pplat) die niet hoger komt dan 28 cmH2O (piekdruk ± 30 cmH2O bij normale luchtwegweerstand). Wanneer drukken toch hoger zijn, overweeg dan om PEEP te verhogen om verschil tussen Pplat en PEEP (delta P, driving pressure idealiter <15 cmH2O ) zo klein mogelijk te houden.
- FiO2 zo snel mogelijk afbouwen en maximaal op 60%.
Streefsaturatie normaal: 92-96%. Bij COPD: 88-92%. Bij FiO2 van 60% of hoger ook de streefsaturatie aanpassen naar 88-92%.
Indien er niet aan deze voorwaarden kan worden voldaan kunnen de volgende stappen worden overwogen:
ARDS
- Gecontroleerde recruitment manoeuvre gedurende eerste 72 uur met het ophogen van PEEP
- Verslapping in opdracht van de intensivist
- Buikligging bij P/F ratio van < 150 mmHg (20 kPa) streven naar multidisciplinaire beslissing in eerste 24 uur
Overige restrictieve longaandoeningen
- Hogere frequentie en kleinere teugvolumes, accepteer een hoog CO2 tot een pH van 7,20 (permissive hypercapnia)
Alternatief moeizame oxygenatie
- I:E verhouding aanpassen naar 1:1 (hierdoor krijg je autoPEEP, heeft invloed op hemodynamiek)
PRVC
Pressure Regulated Volume Control
Vooraf instellen:
- Frequentie
- Teugvolume
- PEEP
- FiO2
- I : E
- (Automode)
Een druk gecontroleerde beademing met als extra adaptie het handhaven van het teugvolume. De machine test gedurende de eerste drie slagen de hoeveelheid constante druk die nodig is om het ingestelde teugvolume te kunnen geven.
De drukken kunnen wisselen om het ingestelde teugvolume te kunnen handhaven. Wanneer de machine een druk nodig heeft die 5 cmH2O lager is dan de alarmgrens, komt er een alarm met ‘beperkte regeldruk’.
PC
Pressure Control
Vooraf instellen:
- Frequentie
- Druk boven PEEP
- PEEP
- FiO2
- I : E
- (Automode)
De standaard druk gecontroleerde beademing. Deze beademingsvorm kan bij moeizame beademingen met hoge drukken worden toegepast. Je geeft bij PC continu dezelfde ingestelde druk met teugvolumes die kunnen wisselen. Stel daarom de alarmgrenzen voor het ademminuutvolume (AMV= TV x frequentie) scherp in, er is namelijk geen gegarandeerd AMV.
VS
Volume Support
Vooraf instellen:
- Teugvolume
- PEEP
- FiO2
- Stijgtijd
- Eind-inspiratoire cyclus
- Back-up
Deze beademingsvorm is de ondersteunende vorm van PRVC. Patiënt krijgt net als bij PS ondersteuning met een druk. Deze drukken kunnen echter wisselen om het ingestelde teugvolume te handhaven.
VS kan een heel goede manier van weanen zijn omdat de ondersteuning afneemt naar gelang de patiënt meer zelf gaat doen. Daarbij is er wel kans op uitputtingsgevaar waardoor deze vorm niet veel wordt gebruikt.
Je zou voor deze beademingsvorm kunnen kiezen als een patiënt bij PS enorm grote teugen heeft.
PS
Pressure Support
Vooraf instellen:
- Druk boven PEEP → de support druk
- PEEP
- FiO2
- Stijgtijd
- Eind-inspiratoire cyclus
- Back-up
Een druk ondersteunende beademingsvorm waarbij de inspiratiepogingen van de patiënt met dezelfde ingestelde druk worden ondersteund. Het is daarbij belangrijk om het teugvolume en de frequentie te bewaken.
Naast het instellen van de ondersteuning tijdens PS, is het belangrijk de ondersteuning als back-up in te stellen voor als de patiënt stopt met ademen. Deze staat normaal ingesteld op 20 cmH2O, dit is voor de meeste patiënten teveel met te grote teugvolumes als gevolg.
Wanneer patiënt beademd wordt met PS en oncomfortabel is, kun je de comfortinstellingen (zie comfortinstellingen) aanpassen.
Wanneer patiënten een hoge ademhalingsfrequentie hebben, is dat géén reden om terug te gaan naar een gecontroleerde beademingsvorm. Geef voldoende ondersteuning om streefteugen te behalen.
Bij PS is het belangrijk te observeren of patiënt comfortabel is en niet teveel inspanning levert om te ademen, zeker na een intensieve beademingsperiode is die kans groot. Je kunt de inspanning beoordelen door je klinische blik. Verder kun je kijken naar de P 0.1 waarde (bij aanvullende instellingen), deze moet tussen de 1,5 cmH2O tot 4 cmH2O zijn (normale ademdrive). Bij een zichtbaar oncomfortabele patiënt en/of een hoge ademdrive gekenmerkt door een hoge P0.1 met grote teugvolumes in overleg met intensivist sedatie verhogen, PS instellingen aanpassen en evt. opnieuw beademen in gecontroleerde modus.
Grote teugen met een lage frequentie zie je vaak bij gebruik van opiaten (remifentanil of morfine), probeer dan de doseringen te verlagen.
I:E-ratio
Verhouding tussen de in- en expiratie
Bij gecontroleerde beademingsvormen (PRVC, VC, PC) kun je deze verhouding instellen. De verhouding tussen in- en expiratie is normaal 1:2. Bij COPD past soms een I:E-ratio van 1:3 (langere expiratie) en bij moeizame oxygenatie een I:E-ratio van 1:1 (langere inspiratie voor grotere teugvolumes en dus een groter AMV voor het afblazen van CO2).
In de ondersteunende beademingsvormen is er geen I:E verhouding, daar kun je alleen de I (inspiratie) korter of langer maken met de eind-inspiratoire cyclus (zie comfortinstellingen).
Wijzigingen in de I:E-ratio zijn van invloed op het teugvolume en dus ook het AMV, bewaak deze dus goed!
Back-up
Back-up stel je in tijdens ondersteunende beademingsvormen. Als patiënt stopt met ademen, gaat de machine over naar back-up beademing als de ingestelde apneutijd (bij alarmprofiel) is verstreken. De back-up staat bij PS ingesteld op 20 cmH2O, voor de meeste patiënten is dat teveel waardoor te grote teugen ontstaan in de back-up.
Automode
Wanneer je gecontroleerd beademd (PRVC, VC, PC) is het voor de patiënt mogelijk bij te triggeren wanneer patiënt dat wilt. Wanneer je automode aanzet, laat de machine de ingestelde frequentie los als de patiënt zelf triggert. De patiënt bepaalt zelf de frequentie en de comfortinstellingen kunnen worden gewijzigd. Als patiënt stopt met triggeren schakelt de machine weer terug naar de gecontroleerde beademingsvorm. Bij PRVC wordt er geschakeld met VS en bij PC met PS.
Automode is géén vorm van weanen en mag daarom ook niet gekozen worden als ondersteunende beademingsvorm.
Comfortinstellingen
Stijgtijd
Bij drukconstante beademingsvormen kan de stijgtijd worden aangepast. Bij gecontroleerde beademingsvormen in % en bij ondersteunende beademingsvormen in seco
nden.
Over het algemeen zijn patiënten met luchthonger (asthma cardiale, COPD’er, etc) gebaat bij een verkorting van de stijgtijd. Dit geldt bij invasief en zeker bij noninvasief.
Eind inspiratoire cyclus
Bij ondersteunende beademingsvormen is het niet mogelijk een I:E verhouding in te stellen. Wel kan de inspiratie verkort of verlengd worden, waardoor de expiratie ook
resp. verlengd of verkort.
De cyclus wordt weergegeven in percentage van de piekflow, dus hoe hoger het percentage, hoe sneller de machine overschakelt naar expiratie.
Bij een COPD’er kan overwogen worden de cyclus te verhogen waardoor de inspiratie korter is en de patiënt langer de tijd heeft voor de uitademing.
Anderzijds kan de cyclus verlaagd worden bij patiënten met een slechte oxygenatie. Door een langere inspiratie, is de gemiddelde druk hoger, waardoor de oxygenatie beter wordt.
Observeer altijd of de veranderingen het gewenste effect hebben. Kijk naar patiënt (thorax) en machine. Is de ademhaling synchroon?
AutoPEEP
AutoPEEP is achtergebleven flow (en daardoor druk) in de long.
AutoPEEP is te herkennen op de flowcurve. De expiratoire flow keert niet terug naar de basislijn.
Je kunt de autoPEEP meten met de ‘expiratie hold’ knop. Bij autoPEEP zie
je in de drukcurve de druk stijgen en kun je naast de drukcurve de totale PEEP (ingestelde PEEP + autoPEEP) aflezen. Alleen bij verslapte patiënten is deze meting betrouwbaar (bijvoorbeeld na een intubatie).
AutoPEEP voorkom/behandel je door de expiratietijd te verlengen door het aanpassen van de I:E-ratio en/of een lagere ademfrequentie.
Een COPD’er heeft van zichzelf al wat autoPEEP. Van belang is dit niet te verergeren. Voorzichtigheid is geboden bij het instellen van de PEEP in gecontroleerde beademingsvormen. Wanneer dit alleen resulteert in verhoging van de plateaudruk is het beter te PEEP niet verder te verhogen.
Bij ondersteunende beademingsvormen, maak je de trigger voor patiënt met COPD’er moeizaam omdat de machine geen autoPEEP herkent. Deze moet dus eerst door de patiënt overwonnen worden, voordat machine getriggerd kan worden. Aanbevolen wordt om de PEEP hierbij in te stellen op 80% van de gemeten autoPEEP om de trigger te vergemakkelijken.
Bij moeizame beademingen (bijv. PC met I:E, 1:1) ontstaat bijna altijd autoPEEP. In dat geval moet je dit accepteren.
Bevochtiging
Bevochtiging van de luchtwegen tijdens beademing kan passief en actief.
In principe wordt er altijd actief bevochtigd met de bevochtiger van Fisher&Paykel, alleen tijdens transport gebruik je beademingsslangen voor transport en is er geen actieve bevochtiging.
Bij NIV-beademing bevochtigen we met de NIV-stand.
Bij nasal high flow-therapie bevochtigen we in de Optiflow-stand.
Cuffdruk
De cuff heeft als doel de trachea af te sluiten om aspiratie te voorkomen. De cuffdruk wordt 3 keer p/dag gemeten met de manometer. De cuffdruk moet tussen de 20 en 30 cmH2O zijn. Bij forse beademingsdrukken en bij tracheostoma’s is er (soms) een hogere cuffdruk (30-45 cm H2O) nodig om lekkage te voorkomen. Lekkage is te herkennen op de beademingsmachine aan verschil tussen het in- en expiratievolume.
Ondanks een goede cuffdruk is er altijd microaspiratie langs de cuff. Daarom wordt minimaal 4 keer p/dag (tijdens mondzorg) achter in de keel (via mond of neus) het vocht weggezogen met een zuigslang.
Vernevelen
Atrovent en Ventolin wordt verneveld met MDI’s (‘pufjes’). Puf 4 keer bij een tracheacanule en 6 keer bij een tube tijdens het begin van de inspiratie. Je ziet de nevel meegaan met de flow in de tube richting de longen.
Het vernevelen van antibiotica gaat met de Aeroneb. Deze wordt geplaatst tussen de inspiratieslang en het Y-stuk. Je hebt dan een ander filter bij de expiratie nodig.
Hemodynamiek
Beademing heeft grote invloed op de hemodynamiek van de patiënt.
Normaal ontstaat er tijdens inademing een negatieve druk in de thorax waardoor de veneuze return naar het hart wordt gestimuleerd.
Bij beademing ontstaat er een positieve druk in de thorax waardoor deze veneuze return afneemt.
Wanneer er een zieke septische (ondervulde) patiënt aan de beademing gaat, resulteert dat direct in een lagere tensie.
Meestal heeft het geen zin om de beademing direct longbeschermend in te stellen (met hoge PEEP, afbouwen FiO2) omdat de patiënt nog relatief ondervuld is bij zijn sepsis. Het ophogen van de PEEP is pas zinvol (en nodig!) als patiënt voldoende gevuld is.
Bij beademing (positieve druk in de thorax) zie je:
- afname preload recht ventrikel (door positieve druk in thorax)
- afname cardiac output recht ventrikel (door verminderde preload)
- hogere afterload rechter ventrikel (door positieve druk in thorax)
- afname preload linker ventrikel (door afname output rechter ventrikel)
- afname linker ventrikel afterload (positieve druk helpt juist mee het bloed in de aorta te pompen door pleurale druk).
Positieve druk werkt ook vaak positief bij verminderde linker ventrikel functie zoals bij een astma cardiale. Het weghalen van deze PEEP kan dus ook negatief uitpakken. Let daarom extra goed op bij het extuberen van cardiale patiënten en laat een pro-BNP prikken voor en na de SBT van de weanscreen (zie PDMS).
Weanen
Het ontwennen van de beademingsmachine begint al snel na de intubatie. Al vanaf het begin moet worden nagedacht hoe de beademing kan worden afgebouwd zodat de patiënt niet langer dan nodig beademd wordt.
Overgaan van gecontroleerde beademingsvorm naar een ondersteunende beademingsvorm. Van PC/PRVC naar PS/VS. Wanneer je denkt dat de patiënt in staat is zelf te gaan ademen dan test je dit in PS of VS. Je kunt dan tijdelijk de apneutijd (in alarmmenu) verlengen, zodat de patiënt CO2 kan stapelen wat de trigger geeft om zelf te ademen. Dat voorkomt dat de machine te snel overgaat in back-up.
Dagelijks wordt bij alle beademde patiënten de weanscreen (zie PDMS) ingevuld. Hiermee kijk je of de patiënt geëxtubeerd kan worden. Belangrijk is om de weanscreen in te vullen, ook als je bijna zeker weet dat de patiënt niet geëxtubeerd kan worden. Op deze manier werk je wel aan goede weaningsvoorwaarden. De weanscreen is gespecificeerd voor de verschillende patientencategorieen, bij cardiale patienten bijv. is het belangrijk om de weasncreen zonder PEEP te doen en voor en na de SBT een pro-BNP af te nemen.
In PS kunnen de drukken worden afgebouwd als vorm van weanen. Bij patiënten met tracheacanule kan de druk afgebouwd worden naar 0 cmH2O, gelijk aan CPAP. Bij een tube naar minimaal 4-6 cmH2O, als tubecompensatie. Voordelen van deze manier van weanen zijn: zicht op teugen, actieve bevochtiging, behoud van PEEP. Bij patiënten met tracheacanule kan er ook geweand worden met een kunstneus. Voordelen zijn: hogere effectiviteit en makkelijker mobiliseren. Nadelen zijn: geen actieve bevochtiging, verlies van (auto)PEEP.
Bij VS hoef je niets te veranderen. De patiënt weant zichzelf aan de machine, en de piekdruk zie je (als het weanen goed gaat) steeds lager worden. Het kan zijn dat de peakdruk (bij een patiënt die toe is aan detubatie) niet hoger is dan de ingestelde PEEP.
Na extubatie standaard 24 uur nasal high flow therapie bij patiënten met:
- Hartfalen / kans op longoedeem
- Moeizaam ophoesten / spierzwakte
- Eerdere reïntubatie
- Beademing 7 dagen of meer
Na extubatie standaard 24 uur NIV bij patiënten met ernstig COPD GOLD 3 of 4.
NIV (non-invasieve ventilatie)
Bij de Servo-I kun je in het stand-by scherm kiezen tussen invasief en non-invasief beademen. Bij de keuze voor non-invasieve ventilatie (NIV) kleurt het scherm geel/oranje.
Vervolgens kun je kiezen voor 2 beademingsvormen: PS of PC.
In de meeste gevallen kies je voor PS. Patiënten die niet ademen, worden over het algemeen niet non-invasief beademd.
Vervolgens is het belangrijk de comfortinstellingen te regelen voor de patiënt. De stijgtijd moet je verlagen (standaardinstelling op 0,20 sec.), zeker in het acute geval en bij patiënten met luchthonger (COPD). De eind-inspiratoire cyclus kun je verhogen, deze staat standaard ingesteld op 50% (zie ook comfortinstellingen).
Kies een geschikte maat kap en begin met rustige instellingen. Bijv: PS 3 cmH2O en PEEP 3 cmH2O. Verhoog in een half uur naar de juiste instellingen (gericht op comfort, SaO2 en pCO2).
NHF-therapie (Nasal High Flow therapie)
NHF-therapie is een zuurstoftherapie waarbij verwarmde en bevochtigde lucht (33 tot 37 graden) met hoge zuurstofconcentraties (tot 90%) en flow (30 tot 60 ltr./min) via een neusbril of tracheacanule toegediend wordt.
Voordelen:
- Comfort t.o.v. andere methoden.
- Hoge flow geeft afname dode-ruimte ventilatie waardoor netto hoger AMV.
- Flow zorgt voor minder weerstand gedurende inademing.
- Bij uitademing wordt patiënt ‘gedwongen’ rustig uit te ademen tegen een weerstand in wat zorgt voor het PEEP-effect.
- Actieve bevochtiging en verwarmde lucht.
Nadelen:
- Discomfort bij te hoge flow of te hoge/lage temperatuur.
- Maskeert uitputtingsgevaar waardoor onnodig uitstel intubatie. Stijging pCO2 en hoge ademhalingsfrequentie gedurende NHF-therapie betekent intuberen!
Indicatie:
- Hypoxie door bv atelectase, pneumonie, longembolie, decompensatio cordis en postoperatief waarbij meer dan 5 liter O2 moet worden gegeven.
- COPD met milde hypercapnie.
- Na extubatie (zie weanen).
- Patiënten die hulp nodig hebben bij afvoer van secreet.
- Patiënten die zuurstoftoediening of NIV via een masker slecht verdragen.
- Patiënten met een tracheacanule waarbij de stap naar losleggen nog te groot is.
Werkwijze:
- Regel de flow en FiO2 op geleide van comfort en SaO2 patiënt:
◦ Start met een flow van 30 ltr/min en de FiO2 op 90%.
◦Verhoog de flow per 10 minuten met 5 ltr/min tot een maximale flow van 60 ltr/min (STOP met verhogen flow wanneer patiënt de hoge flow na een wenperiode van 10/20 minuten oncomfortabel vindt/niet accepteert).
◦Verlaag de FiO2 tot streefsaturatie (92-96% indien streefsaturatie niet is afgesproken) is bereikt. Door het verhogen van de flow kan over het algemeen de FiO2 worden afgebouwd.
- Blijf bij de patiënt tot de juiste FiO2 is ingesteld, dat wil zeggen dat de streefsaturatie is behaald en de patiënt gewend is aan de flow.
- Observeer de patiënt en controleer/bewaak de respiratoire parameters.
- Bij afbouwen van NHF-therapie eerst de FiO2 verlagen tot 50%; dan de flow afbouwen.
- Bij een flow van 30 ltr/min en een FiO2 van 40% kun je overwegen de NHF-therapie te stoppen en over te gaan op zuurstofbril of zuurstofkatheter.
ROX-index
Het blijft moeilijk om goed te beoordelen of patiënten aan de Optiflow een tube nodig hebben of niet. De vraag is altijd of ze de bocht de goede kant op maken met de Optiflow, of dat het toch beter is om ze te intuberen. De intubatie te lang uitstellen is in het nadeel van de patiënt.
Om ons te ‘helpen’ in het nemen van keuzes daarin, is de ROX-index ontwikkeld. Dat is een formule met daarin de saturatie, de FiO2 en de ademhalingsfrequentie.
Zoals je in bovenstaande figuur ziet, geeft een ROX-index van boven de 4,88 aan dat de patiënt het waarschijnlijk gaat redden met de Optiflow. Als je na 2 uur Optiflow onder de 2,85 zit, moet je intuberen, als je na 6 uur onder de 3,47 zit, moet je intuberen en als je na 12 uur onder de 3,85 zit, moet je intuberen. Je wordt dus steeds strenger en patiënt moet verbeteren om uiteindelijk geen tube nodig te hebben. Een ROX-index van 3 is na 2 uur nog acceptabel, maar na 6 uur bijv. niet meer. In het ‘tussengebied’ is het belangrijk om de patiënt zoveel mogelijk te optimaliseren en daarmee de ROX-index te verbeteren.
Elisa 600
Servo - I | Elisa 600 |
PRVC | Dynamisch BiLevel |
PC | PCV |
VC | VCV |
PS | PSV |
VS | Dynamisch PSV |
PRVC met automode | Dynamisch BiLevel ST |
Korte instructie
- Beademingsslangen aansluiten met bevochtiger zoals bij de Servo-I (links/wit is expiratie, rechts/blauw is inspiratie).
- Machine doet uit zichzelf een test bij opstarten, zegt precies wat je moet doen.
- Kies ‘nieuwe patiënt’ (anders komt machine op met vorige instellingen)
- Meest gebruikte beademingsvorm is de Dynamisch BiLevel (vergelijkbaar met de PRVC), enige verschil is dat je een PS-niveau moet instellen voor de extra slagen die de patient triggert naast de ingestelde frequentie.
- Andere beademingsvormen spreken voor zich, zijn vergelijkbaar met de Servo-I, behalve de Dynamisch BiLevel ST, dat is de ‘automode’ variant.
Belangrijk !!
- De I:E verhouding staat NIET vast zoals bij de Servo-I, alleen de inspiratietijd staat vast. Dus als je de frequentie ophoogt, moet je de inspiratietijd óók aanpassen, anders verandert de I:E verhouding.
- Als machine P-max bereikt, geeft hij GEEN alarm, terwijl de teugen wel kleiner worden dan je hebt ingesteld. Stel je alarm scherp in van je AMV, dan krijg je wel een alarm.
Switchen naar Optiflow
- Zet de Elisa in de standby-modus (wanneer je invasief/niet-invasief aan het beademen bent).
- Kies in het scherm bij ‘Patiënt’ onderin voor de Optiflow-interface (de meest linkse). Deze bevestigen met de enter-knop. Nasal high flow heet op de Elisa: HFOT
- Vervolgens kun je bij de knop ‘Beademing’ de flow en zuurstofconcentratie instellen.
- Kies ‘Start beademing’
- Verwijder het Y-stuk en de witte slang van de slangenset.
- Sluit interface (voor neus of canule) aan op de blauwe slang en sluit aan bij patiënt.
- Zet bevochtiger aan/om en kies ‘Optiflow’ op de bevochtiger (temp. kun je lager dan 37 graden instellen als patiënt het te warm vindt).
Comments