1. Protocol actief na opdracht intensivist
2. Beademingsmodus primair PRVC, PC bij hoge drukken en evt. VC bij obstructief longlijden zoals COPD
3. Longprotectief beademen
Pplat (plateau druk) ≤ 30 cmH2O
➣ In PRVC/PC modus te bepalen middels inspiratory hold manoeuvre (knop insp. hold 5 seconden ingedrukt houden), Pplat dan zichtbaar bij aanvullende waarden Servo
➣ In VC modus is Pplat continu zichtbaar onder aanvullende waarden Servo
PEEP 8-10 cmH2O
Frequentie < 30, I:E ratio starten met 1:2 (bij hogere frequenties evt. aanpassen)
Teugvolume 6-8 ml/kg PBW
➣ Staan in afsprakenlijst Metavision
➣ Indien niet bekend bereken PBW = Predicted Body Weight:
1. Man: 50 + [0,91 x (lengte - 152)]
2. Vrouw: 45 + [0,91 x (lengte -152)]
Driving pressure (ΔP) ≤ 15 cmH2O (ΔP = Pplat - PEEP)
➣ Bij ΔP > 15 cmH2O dan teugvolume naar 6 ml/kg PBW
4. Streefwaarden beademing
Saturatie (SpO2) 92 – 96 %
➣ Bij SpO2 ≤ 90% met een O2 ≥ 60% in afstemming met intensivist PEEP op geleide van effect verhogen in stappen van 2 cmH2O tot maximaal 15 cmH2O
➣ Bij persisterend SpO2 ≤ 90% met O2 ≥ 60% in overleg met intensivist buikligging volgens protocol, verslappen en differentiatie fenotype L* of H*
Normocapnie (pH ≥ 7,35)
➣ Indien niet haalbaar evt. verhoogd pCO2 met een pH > 7,25 accepteren (permissive hypercapnia), bij (ernstige) asynchronie ondanks diepe sedatie en analgesie kan in overleg met intensivist verslapping worden overwogen
Fenotypes COVID-19
➣ Type L
Compliante longen (≥ 50 ml cmH2O) met lage elasticiteit
Reageert goed op buikligging als escape bij P/F ratio < 20 kPa
Gelimiteerde respons op PEEP
Longembolieën
Bij longembolieën wordt er meestal beademd (evt. met buikligging) middels de lage PEEP tabel:
➣ Type H
Niet compliante longen (< 50 ml cmH2O) met hoge elasticiteit
Reageert goed op buikligging overeenkomstig ARDS bij P/F ratio < 20 kPa
Hoge respons op PEEP, titreren volgens onderstaande tabel (geldt alleen in zieke fase, niet voor ontwennen)
Overweeg gecontroleerde recruitment manoeuvre volgens protocol
In de meest recente literatuur lijkt er niet een heel duidelijk verschil te zijn in phenotypes, daar moeten we dus niet te zwart-wit aan vasthouden. Het lijkt erop dat de longen nog compliant zijn bij een vroege intubatie, vroege ARDS (type L), maar dat zou snel een ARDS kunnen worden die veel PEEP nodig heeft (type H).
Ontwennen beademing
Voor het ontwenning van de beademing zijn vooralsnog geen specifieke aandachtspunten. Wel verdient het de aanbeveling de P0.1 (ademdrive) te monitoren tijdens PS. Een waarde van 1,5 cmH2O tot 4 cmH2O is passend bij een normale ademdrive. Deze is te vinden onder de aanvullende waarde op de Servo, geef altijd voldoende ondersteuning om streefteugen te behalen.
Bij een hoge ademdrive gekenmerkt door een hoge P0.1 met grote teugvolumes in overleg met intensivist sedatie verhogen evt. opnieuw beademen in gecontroleerde modus.
Overige aandachtspunten
Wisselen van het expiratiefilter Servo I:
◦ via ‘snelle toegang’ op de Servo gebruik maken van de optie ‘Suction Support’
◦ na het bevestigen van 100% O2 tube dichtklemmen m.b.v. een kocher en een gaasje
◦ expiratieslang met oude filter van Servo loskoppelen
◦ nieuwe expiratiefilter op Servo bevestigen
◦ oude filter verwijderen en expiratieslang aansluiten op het nieuwe expiratiefilter
◦ kocher van de tube afhalen
Wisselen expiratiefilter bij Elisa 600 (Löwenstein):
◦ Ga naar de knop ‘P.01’
◦ Kies tab ‘ASR’
◦ Kies ‘Systeem open’ (+Enter)
◦ Kies ‘Pre-oxygeneren’ (+Enter)
◦ tube dichtklemmen m.b.v. een kocher en een gaasje
◦ expiratieslang met oude filter van Elisa 600 loskoppelen
◦ nieuwe expiratiefilter op Elisa 600 bevestigen
◦ oude filter verwijderen en expiratieslang aansluiten op het nieuwe expiratiefilter
◦ kocher van de tube afhalen.
◦ Kies ‘Stop’ (+Enter)
Referenties
Ad hoc protocol beademing NVIC
ARDSnet
Beademing bij COVID-19: NVIC advies op basis van expert opinion
Covid-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory Distress Syndrome
Critical Care Management of Adults With Community-Acquired Severe Respiratory Viral Infection_ICM_2020
Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? (2020) Intensive Care Medicine
Inaccuracies in calculating predicted body weight and its impact on safe ventilator settings_JICS_2016_PMID 28979490
Papazian L., Aubron C., Brochard L., Chiche J. D., Combes A., Dreyfuss D., et al. (2019). Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann. Intensive Care 9, 69. 10.1186/s13613-019-0540-9
Practical Recommendations for Critical Care and Anesthesiology Teams Caring for Novel Coronavirus (2019-nCoV) Patients_CJA_2020.pdf
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Protocol COVID-19 EMC
Fan et al. 2020, COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: is a different approach to management warranted?
Comentarios