DOEL
Het op eenduidige wijze uitvoering geven aan de zorg van een patiënt in buikligging.
TOEPASSING
Care afdelingen binnen het Albert Schweitzer ziekenhuis.
BEVOEGDHEDEN
1 | 2 | 3 | |
Opdracht arts | x | | |
Uitvoerende handeling | x | x | x |
Verklaring bevoegdhedenmatrix:
1 = intensivist
2 = Care-verpleegkundige
3 = Care-verpleegkundige i.o./ stagiaire
De Care-verpleegkundige i.o. of stagiaire mag deze handeling verrichten nadat aan de volgende drie voorwaarden is voldaan:
- De theorie op school behaald is
- Deze handeling middels een leerdoel in de praktijk behaald is
- De werkbegeleider is akkoord dat de leerling / stagiaire deze handeling verricht.
WERKWIJZE
Patiënten kunnen op 2 manieren op hun buik verpleegd worden waar bij de inzet van het zandbed de voorkeur verdiend. Dit bed moet telefonisch worden besteld, dit duurt maximaal 4 uur.
Indien er geen gebruik kan worden gemaakt van het zandbed, wordt het Hill-Rom Progressa ingezet. Hierbij wordt de zogenaamde "borstcrawl methode" gebruikt behalve bij:
● Patiënten met een korte nek
● Patiënten met gewrichtsproblemen
● Patiënten met neurologisch letsel met verhoogde intracraniële druk
● Patiënten met extremiteiten-en/of hals letsel.
Indicaties
- ARDS met een PaO2/FiO2 – ratio < 150 mmHg (20kPa)
Belangrijk is om de eerste 24 uur een beslissing te nemen bij ARDS. Longbeschermend beademen blijft belangrijk (FiO2 < 60%, plateaudruk < 30 cmH2O, Drivingpressure < 15 cmH2O) Als dit niet mogelijk is overweeg buikligging
- Ernstige pneumonieën
Contra-indicaties
Absoluut
- Oesophagus-cardiaresectie
- Open sternum
- Pacemaker < 5 dagen geïmplanteerd
Relatief
- Multipele ribfracturen
- Armen, benen, hals, in gips of tractie
- Externe fixaturen
- Verhoogde intracraniële druk
- Dubbellumen tube
- Open buikwond (kan wel met sluitlaken om)
- Externe pacemaker (alleen draaien over links)
- Tracheastoma (de borstcrawlmethode verdient hierbij de voorkeur, dan ligt tracheastoma meer vrij
Voorbereiding
- Intubatiemateriaal stand-by
Elke beademde patiënt waarbij buikligging wordt toegepast dient een CO2 meter te hebben om vroegtijdige signalering te krijgen wanneer er een dislocatie van de tube dreigt of aanwezig is.
- Endotracheale tube moet oraal ingebracht zijn gefixeerd met gewoon tube bandje (geen anchorfast)
- Gesloten uitzuigsysteem aansluiten op endotracheale tube
- Bronchiaal toilet uitvoeren
- Mond-, keel-, neusholte goed uitzuigen
- Tijdens het draaien blijft de patiënt bewaakt d.m.v. SaO2-meting en etCO2 meting
- Tijdens het draaien is de patiënt niet bewaakt d.m.v. ECG en arterielijn, deze worden afgekoppeld
- Niet noodzakelijke infusen worden tijdelijk afgekoppeld, eventueel J-loops, kraantjes en lijntjes in een washandje inpakken om beschadiging van de huid tijdens het draaien te voorkomen.
- Spuitjes NaCl 0,9% om te flushen en rode afsluitdopjes
- Centrale lijnen, arterielijn in lengte-as afhangen naar hoofdeinde
- Lieslijnen, urinekatheter + (thorax-)drains in lengte-as afhangen naar voeteneinde tussen de benen
- Sondevoeding wordt tijdelijk gestopt en afgekoppeld
- Tijdens het draaien moet de maag leeg zijn, van tevoren maaghevelen/retentie bepalen
- Het verdient de absolute voorkeur een duodenumsonde in te laten brengen. Een overweging is om een maagsonde oraal in te brengen. Dit vermindert de kans op decubitus aan de neus.
- Patiënt sederen met streef-RASS -4 / -5
- Sluit BIS-monitor aan
- Ogen zalven met oogzalf en afplakken met eye-pads + leukopor (zonder tractie op de pleister).
- Lippen invetten met vaseline en afplakken met natte/vochtige gazen en leukopor (zonder tractie op de pleister).
- Kort vóór draaien ECG-electroden verwijderen en nieuwe gereed houden
Draaiprocedure
- Het draaien rug buik of buik rug moet worden uitgevoerd door 1 intensivist + 2 verpleegkundigen
- De 2 verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het draaien van de patiënt en evt. lijnen
- De intensivist is tijdens het draaien altijd aanwezig, staat bij het hoofd van de patiënt, coördineert en is verantwoordelijk voor de tube, lijnen en de monitoring van de vitale parameters.
- Het meest handig is om de patiënt te draaien over de kant waar de tube niet in de mondhoek zit om afknikken te voorkomen zit en tevens niet over de lijnen.
- Tijdens het draaien de patiënt altijd aan het beademingstoestel laten.
Procedure Pannenkoekendraai
Uitvoering
1. Plaats twee kleine kussens ter hoogte van de borst en de heup (n.v.t. bij gebruik zandbed)
2. Leg de arm waarover gedraaid wordt zoveel mogelijk onder de patiënt.
3. Leg een schoon laken over de patiënt heen.
4. Rol vanaf de zijkant gelijktijdig beide lakens op richting te patiënt.
5. Verplaats de patiënt horizontaal zijwaarts zodat er ruimte ontstaat om te draaien
6. Draai de patiënt in zijligging door eenzijdig aan het laken te tillen. Bij een zandbed duwt de tegenoverliggende zijde de flank in het bed om het draaien te vergemakkelijken.
7. Rol door naar buikligging en til/schuif de patiënt naar het midden van het bed.
8. Het laken wat eerst onder lag is nu het bovenlaken geworden.
9. Trek het onderlaken strak.
10. Draai het hoofd zijwaarts zodat tube e.d. vrij liggen en positioneer het hoofd op een sliedrechtse mat om secretie op te vangen.
11. De arm en het been aan de zijde van de kijkrichting van de patiënt worden in crawlhouding positie gebracht (n.v.t. bij gebruik zandbed). Deze houding staat beschreven op bladzijde 4.
‘PANNENKOEKENDRAAI’, ZIE HIERVOOR deze instructie video
Let op!! Hoofdbediening blokkeren bij de Hill-rom Progressa bedden.
- Het Hill-rom Progressa bed op maximaal opblazen zetten.
- Hoofdbediening blokkeren!
(figuur A en 1 van de knoppen figuur B)
Figuur A Figuur B
- Positioneer het bed in een lichte anti-trendelenburg stand.
Nazorg nadat de patiënt in buikligging is gedraaid
- ECG-plakkers op de rug plakken (in spiegelbeeld) en weer aansluiten
- Arterielijn weer aansluiten en opnieuw ijken. Het nieuwe ijkpunt is de onderrand van het schouderblad (in de praktijk komt dit punt overeen met de tweede intercostale ruimte als ijkpunt in rugligging)
- Arts controleert ademgeruis over beide longvelden
- Verpleegkundige controleert ECG, bloeddruk, SaO2 en etCO2
De patiënt moet aangesloten blijven aan de CO2 meter gedurende het draaien en gedurende de periode van buikligging.
- Afgekoppelde infusies en sondevoeding weer aansluiten en starten.
- Bij een duodenumsonde voeden over het duodenumlumen, maaglumen afhangend maken. Dit in verband met een grote kans op leeglopen maag langs slokdarm door verslapping en buikligging.
- Leg een kussen onder de onderbenen om ‘voetheffers-uitval’ te voorkomen volgens onderstaande afbeelding.
Het streven is de enkels niet in eindstandige spitsstand (plantairflexie) te brengen. Bij vragen kan er altijd contact opgenomen worden met de afdeling klinische fysiotherapie.
- Cave: vrijliggen van lijnen, kraantjes, slangen, drains en sondes, bescherm de huid eventueel met duoderm en tube touwtje
Uitvoering procedure terugdraaien
Het terugdraaien van buik naar rug gaat op dezelfde wijze als bovenstaand beschreven. De patiënt draait nu weer over dezelfde arm.
- Indien de patient niet teruggedraaid wordt, vervang het tubetoetje voor een AnchorFast
Nazorg nadat de patient in buikligging is gedraaid
- ECG-plakkers op de rug plakken (in spiegelbeeld) en weer aansluiten
- Arterielijn weer aansluiten en opnieuw ijken. Het nieuwe ijkpunt is de onderrand van het schouderblad (in de praktijk komt dit punt overeen met de tweede intercostale ruimte als ijkpunt in rugligging)
- Arts controleert direct ademgeruis over beide longvelden
- Verpleegkundige controleert direct ECG, bloeddruk, SaO2 en etCO2
De patiënt moet aangesloten blijven aan de CO2 meter gedurende het draaien en gedurende de periode van buikligging.
- Infusies en sondevoeding weer aansluiten en starten.
De patiënt gaat naar de Crawlhouding. De werkwijze zie instrucie video positioneren na draaien van rug naar buik:
Plaats een kussen onder de voeten.
De knie waar het gezicht heen ligt iets optrekken en buigen.
Plaats een (klein)kussen onder de thoraxhelft waar het gezicht heen kijkt. Bij vrouwen onder de borst.
Zorg dat de genitaliën bij de mannen vrij liggen.
Je draait de handpalm naar het lichaam (de handpalm raakt het bovenbeen) je manoeuvreert de arm zonder optillen (onderarm benedenlangs) met een grote boog, over het matras, naar boven en laat op 90 graden liggen
(zie foto’s). De andere arm blijft langs het lichaam.
Het verdient de voorkeur patiënt in zijn/haar arm te laten kijken.
Dit is de uiteindelijke positie
- Cave: vrijliggen van lijnen, kraantjes, slangen, drains, sondes en evt tracheacanule.
- Bescherm de huid eventueel met duoderm.
- Controleer regelmatig het tubetouwtje. Door vochttoename in het hoofd zit het snel te strak, waardoor decubitus in de mondhoeken ontstaat. Plaats evt. halve comfeelplak bij de mondhoeken. Verpleegkundige interventies t.b.v. de houding; herhaal dit iedere vier uur (zie instructie video draaien van rechts naar links)
- Verzorging met 2 verpleegkundigen en een arts(assistent) of VP’er
- Haal het kleine kussen weg
- Leg de arm die omhoog ligt terug naast het lichaam, door zonder te tillen met een grote boog te schuiven over het matras (onderarm beneden langs). Leg daarna de hand met de handpalm omhoog.
Twee verpleegkundigen pakken patiënt bij de schouders en tillen de patiënt iets omhoog. Arts(assistent) of VP’er tilt het hoofd licht op en draait het hoofd naar de andere kant. Let hierbij op dislocatie van de tube.
- Zorg voor een goede afloop van overmatig speeksel en zuig regelmatig weg.
- Gebruik een ‘Sliedrechtse mat’ en verwissel dit iedere keer als je het hoofd draait.
- Bescherm de huid met Vaseline
- Zorg dat de ogen goed zijn afgeplakt en gezalfd met vaseline
- De patiënt gaat naar de Crawlhouding op de andere zijde. Voor de werkwijze zie de beschrijving eerder in het protocol.
- Aandacht voor mogelijke drukpunten; gelaat, bekken, voeten, sondes etc.
Duur buikligging
De tijdsduur van buikligging (minimaal 16 uur) wordt bepaald door:
- Ernst hypoxie
- Reactie op therapie
- Klinische situatie
Op de ICU wordt patiënt in principe na maximaal 72 uur weer teruggedraaid op de rug. De patiënt kan binnen korte tijd weer worden teruggedraaid op de buik bij ernstige verslechtering van de oxygenatie.
Rapportage
- Pas de relevante gegevens aan in het PDMS.
COMPLICATIES
- Hemodynamische instabiliteit
- Dislocatie van de endotracheale tube/ accidentele extubatie
- Dislocatie van lijnen, drains, sondes
- Hypotensie door compressie van de vena cava inferior, met name bij ondervulde patiënten en ook door houdingswissellingen zelf
- Decubitus van het gelaat
- Decubitus ten gevolge van harde voorwerpen als stomamateriaal, lijnen, dopjes e.d.
- Cornealaesies
- Luxatie van de schouders
- Malfunctie van eventuele externe pacemaker
BIJZONDERHEDEN
- Bij asystolie patiënt terugdraaien en dan reanimeren
- Indien de patiënt VF of VT op de monitor heeft dient zo snel mogelijk de eerste shock toegediend te worden (dus tijdens buikligging).
○ Bij defibrillatie in buikligging dient men de defipads op de volgende wijze te plaatsen: de pad die normaal op de rechterborst zit direct onder de clavicula moet nu op het rechter schouderblad worden geplaatst. De pad die normaal ter hoogte van de hartpunt (apex) zit lateraal op de thoraxwand moet nu op de rug worden geplaatst ter hoogte van de hartpunt (apex).
- Indien de patiënt na de eerste shock nog steeds VF/VT heeft dient de patiënt zo snel mogelijk op de rug gedraaid te worden, zodat het reanimatieprotocol gevolgd kan worden, te beginnen met borstcompressies. Bij het terugdraaien naar rugligging niet vergeten de pads aan de voorkant van de borst te plakken. (hiervoor heb je nieuw pads nodig! Eenmaal geplakte pads kunnen niet verplaatst worden.)
- Fysiotherapie: passieve oefentherapie en het nastreven van een houding die de anatomische houding het meest benadert
- X-thorax kan in buikligging gemaakt worden. Zandbed tijdens foto even uitzetten.
○ Cave: overstrekken nek tijdens optillen patiënt bij onderschuiven plaat.
- Eventuele CVVH kan gewoon doorgaan
- Externe pacemaker; na het draaien controleren op functioneren.
- Eventuele CVD opnieuw ijken, 4de intercostale ruimte midaxillair
- Informeer de familie van tevoren dat tot behandeling van buikligging wordt overgegaan en geef hierover uitleg.
BIJBEHORENDE DOCUMENTEN
LITERATUUR
- Jonge E. de, Th.C.M. Bots, J. Kesecioglu, Beademing in buikligging. Kritiek 1998;6:19-23
- Bots Th.C.M., Verpleegkundige aspecten van buikligging. Kritiek 1999;1:19-23
- Kesesioglu J., Prone position in therapy-refractory hypoxaemia. Current Opinion in Anaesthesiology 1997;10:92-100
- Albert R.K., Positioning and the patiënt with acute respiratory distress syndrome. Current Opinion in Critical Care 1996;2:67-72
- Lamm W.J.E. et al, Mechanisms by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. American Journal of Respiratory Critical Care medicine 1994;150:184-193
- Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. n engl j med 368;23 nejm.2160 org june 6, 2013
- Intensive Care Society (2019). Guidance For: Prone Positioning in Adult Critical Care. Geraadpleegd op 22 januari 2020, van https://www.ficm.ac.uk/sites/default/files/prone_position_in_adult_critical_care_2019.pdf
Comments