Doel
Het op éénduidige wijze assisteren bij en het inbrengen van de centraal veneuze catheter.
Toepassingsgebied
Het plaatsen van een centraal veneuze catheter op een van de Care-afdelingen van het Albert Schweitzer ziekenhuis.
Nota bene: Het plaatsen van een via de armvene ingebrachte centrale lijn (PICC) valt buiten dit protocol.
Bevoegdheden
Centraal veneuze catheter - assisteren bij inbrengen | 1 | 2 | 3 | 4 |
Opdracht verstrekken | x | | | |
Benodigdheden verzamelen | | | x | x |
Catheter inbrengen | x | x | | |
Nazorg handeling | x | x | x | x |
Verklaring bevoegdhedenmatrix: (kan uitgebreid worden met specifieke doelgroepen)
1 = intensivist
2 = care-verpleegkundige
3 = care-verpleegkundige i.o./stagaire
De care-verpleegkundige i.o. of stagiaire mag deze handeling verrichten nadat aan de volgende 3 voorwaarden is voldaan:
- de theorie op school behaald is
- deze handeling middels een leerdoel in de praktijk behaald is
- de werkbegeleider is akkoord dat de leerling/ stagiaire deze handeling verricht.
Indicaties, inbrenglokatie, contra-indicaties en complicaties
Indicaties
- slechte perifere veneuze toegankelijkheid
- hemodynamische monitoring
- het (langdurig) toedienen van vasoactieve- of chemotherapeutische stoffen
- Dialyse/ CVVH
- Hypertone vloeistof zoals TPV
Inbrenglokatie
De keuze van de lokatie waar de CVC hangt af van de kans op complicaties bij plaatsing, ervaring van de arts met de procedure en de situatie. Bij een verwachte verblijfsduur > 5 dagen en geen contra – indicatie is er een lichte voorkeur voor v. subclavia als inbrenglokatie. Bij sterk verhoogd bloedingsrisico heeft de (echogeleide) v. jugularis de voorkeur als inbrenglokatie. Bij eenzijdige longafwijkingen (pneumonie, pneumothorax etc.) centrale lijn bij voorkeur inbrengen aan de aangedane zijde.
Door een verhoogd risico op infectie en trombose heeft de vena femoralis slechts in uitzonderingsgevallen de voorkeur als inbrenglokatie. Bij plaatsing van een CVVH/ dialyse – catheter heeft plaatsing in de vena jugularis of vena femoralis de voorkeur.
Contra-indicaties
Algemeen:
- trombose op inbrenglocatie (absolute contra-indicatie)
- stollingsstoornissen (relatieve contra – indicatie)
- huidafwijkingen op de voorgenomen priklocatie (relatieve contra-indicatie)
- eerdere cvc plaatsing op dezelfde locatie (relatieve contra-indicatie)
- onrustige patiënt (relatieve contra-indicatie)
Vena jugularis:
- verhoogde intracraniële druk (absolute contra-indicatie)
- arteria carotisobstructie aan de contralaterale zijde (absolute contra-indicatie)
- bestraling op de inbrenglocatie in de voorgeschiedenis (relatieve contra-indicatie)
- cervicaal trauma (relatieve contra-indicate)
- haematoom aan de niet aan te prikken zijde (relatieve contra-indicatie)
- ventriculaire aritmieën (relatieve contra-indicatie)
Vena subclavia:
- bestraling op de inbrenglocatie in de voorgeschiedenis (relatieve contra-indicatie)
- claviculafractuur in de voorgeschiedenis (relatieve contra-indicatie)
- sternotomie in de voorgeschiedenis (relatieve contra-indicatie)
- hoge druk mechanische ventilatie (relatieve contra-indicatie)
- ventriculaire aritmieën (relatieve contra-indicatie)
Vena femoralis:
- morbide adipositas (relatieve contra-indicatie)
- broekprothese (relatieve contra-indicatie)
- haematoom aan de niet aan te prikken zijde (relatieve contra-indicatie)
Belangrijke complicaties
Bij het optreden van onderstaande complicaties altijd direct de dienstdoende intensivist waarschuwen:
- pneumothorax
- haematothorax (gedefinieerd als nieuw ontstaan plauravocht aan de zijde van de priklokatie)
- luchtembolie
- dissectie
- perforatie van het hart
- arteriële bloeding met hemodynamische instabiliteit
- hartritmestoornissen met hemodynamische instabiliteit
Overige complicaties:
- Contaminatie catheter
- Catheter trombose
- Achtergebleven voerdraad
Procedure
Voorbereiding
●De arts controleert de indicatie voor plaatsing van de centrale lijn
● De arts controleert de stolling voor plaatsing van de centrale lijn
● Informed consent: Indien mogelijk informeert de arts de patient over de indicatie, plaatsingsmogelijkheden (v.jugularis, v. subclavia, v. femoralis) en complicaties (bloeding, pneumothorax, infectie, tombose) en krijgt hij/ zij toestemming voor het uitvoeren van de procedure.
De verpleegkundige verzamelt de volgende benodigdheden:
- mondmaskers en mutsen
- 2 paar steriele handschoenen
- steriel jaspakket
- CVC 3 of 4 lumen pakket
- celstofmatje
- handdoek
- surgical clipper
- desinfectans chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%
- lidocaine 1% of 2%
- opzuignaald
- intramusculaire naald
- NaCl 0,9% 100 ml
- 10 cc spuit
- Steriele gazen (10x10) 3x
- Afdekpleister 3M™Tegaderm CHG (Chlorhexidine Gluconaat I.V. Securement Dressing)
- Zet Sonosite klaar (bevindt zich in de MDO-ruimte op G2 in het oplaadstation) en check of er voldoende condooms zijn.
Condoom = Safersonic (Sterile Transducer Cover) en gel zit in het pakket dus hoeft niet noodzakelijk er extra bij gepakt te worden.
● In overleg met arts, kan bij het inbrengen van een catheter in vena subclavia een opgerolde handdoek in de lengte tussen de schouderbladen van de patient worden gelegd
● Leg onder de insteekplaats een celstof matje
● Draai zonodig het hoofd van de patiënt weg van de aan te prikken zijde
● De verpleegkundige of arts sluit de deur van de kamer of sluis, om tocht en inloop tijdens de procedure te minimaliseren.
● De verpleegkundige of arts positioneert de patiënt in rugligging en de patiënt moet worden afgedekt met een groot steriel gatdoek dat ook het hoofd bedekt. Indien het hoofd niet volledig bedekt kan worden dan moet de patiënt een muts en een mondneusmasker dragen.
● De verpleegkundige doet een muts en een masker op
● De arts doet een muts en masker op
● Bij aanwezigheid van andere personen in de kamer, doen ook deze personen een mondmasker en muts op.
● Scheer (zonodig) m.b.v. 3M surgical clipper en desïnfecteer de huid van de insteekplaats met chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%
● Mbv de sonosite wordt het bloedvat gelokaliseerd en gemarkeerd
● Arts verdooft priklokatie (verdoving minimaal 30 seconden laten inwerken voor start procedure)
Start procedure
● Arts kleedt zich steriel aan en geeft telefoon af
Het verdient de voorkeur de arts de centrale lijn in steriele kleding aan bed te laten prepareren.
In situaties waarin dit niet mogelijk is kan de verpleegkundig* de centrale lijn prepareren. Om contaminatie van de centrale lijn te voorkomen is het belangrijk dat de centrale lijn direct na deze voorbereiding geplaatst wordt.)
*Verpleegkundige zet mondmasker en muts op, trek steriele handschoenen aan en maak werkblad met daarop steriel:
- chloorhexidine
- gatdoek
- centraal veneuze catheter
- microclaves
- 10 cc spuit 2 maal
- NaCl 0.9 % 100 ml
- gazen
- transparante afdekpleisters
- hechtmateriaal
het een en ander zit grotendeels in de steriele aanprikset
● Arts past handhygiëne toe
- Bij zichtbaar of voelbaar vuil de handen eerst wassen met water en zeep
- Handen en onderarmen 2x inwrijven met 5 ml handalcohol (wrijven tot alcohol droog is)
● Tijdens het inbrengen van de catheter mogen i.p. geen andere activiteiten rond het bed gedaan worden
● Wanneer een AIOS een CVC inbrengt, moet er een supervisor op de kamer aanwezig zijn
● Plaats patiënt bij aanprikken vena subclavia of vena jugularis in Trendelenburg
Indien de arts de lijn niet zelf prepareerde flusht hij/ zij alle lumina van de catheter met NaCl 0.9% en voorziet deze van een microclave
● Arts dekt rondom insteekplaats steriel af
● Insteekplaats wordt nogmaals gedesinfecteerd door de arts.
● Vervolgens wordt de Sonosite gereed gemaakt door het plaatsten van het condoom om de cardioprobe van de Sonosite.
● Arts plaatst centrale lijn
● Bij meerdere keren aanprikken (> 2) moet een nieuwe naald worden gebruikt en de huid opnieuw worden gedesinfecteerd
● Bij meerdere keren aanprikken (> 2) overlegt een arts – assistent laagdempelig met zijn achterwacht over assistentie bij de procedure
● als de katheter over de voerdraad wordt ingebracht moet de voerdraad altijd worden vastgehouden (bij de huid of aan het uiteinde)
● als de voerdraad is verwijderd dan wordt dit aan het personeel medegedeeld (“voerdraad verwijderd”)
● Verpleegkundige let tijdens het inbrengen op ademhaling, saturatie en hartritme
● Arts hecht de catheter vast
● Verpleegkundige plaatst indien nodig het bed weer in normale positie
● Arts desinfecteert opnieuw en plakt insteekopening af met een steriele transparante afdekpleister, zodat de insteekopening zichtbaar blijft
● Arts verwijdert afdekmateriaal
● Arts ruimt tafel af en verwijdert veilig alle scherpe objecten. Sonosite condoom wordt verwijderd en Sonosite wordt gereinigd en door de arts terug geplaatst in het oplaadstation in de MDO ruimte op G2.
Nazorg
● Arts noteert informed consent en verloop procedure in status, PDMS, HIX of (indien van toepassing) op een consultvel
● Bij (poging tot) plaatsing van een CVC in de vena jugularis of vena subclavia wordt altijd een controle X- thorax verricht en door de arts beoordeeld
● Bij complicaties (onjuiste ligging, pneumothorax, hematothorax, etc.) overlegt de arts – assistent altijd met de dienstdoende intensivist
● Indien na controle van de X – thorax door de arts geen aanwijzingen aanwezig zijn voor complicaties, sluit de verpleegkundige de centrale lijn aan voor gebruik
● Verpleegkundige verschoont lijnen iedere 4 dagen en verwerkt de relevante gegevens in het PDMS of HIXX
● Verpleegkundige verschoont de pleisters van de insteekopening bij zichtbare verontreiniging of loslaten van de pleister
● De insteekopening van de catheter moet dagelijks gecontroleerd worden op lokale roodheid of pus bij de insteekopening. Indien dit het geval is: overleg met arts over verwijderen catheter
● Neem in verband met de kans op contaminatie en lijninfecties zo min mogelijk bloed af uit de centraal veneuze catheter
Bijzonderheden
- GEEN inotropica of kalium geven via een lijn die geflushed wordt of kan worden
Bijbehorende documenten
Literatuur
1 Polderman, K.H. Richtlijn voor het gebruik van centraal veneuze catheters. NVIC 2001
2 O’ Grady et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter – related infections. CDC August 9, 2002 / 51(RR10);1-26
3 Brink, G.T.W.J. van den e.a. leerboek intensive-care-verpleegkunde, deel 1, Elsevier/ de Tijdstroom, Maarssen, vierde druk 2003
4 Smith, S.F. e.a. Verpleegkundige vaardigheden, deel 2 zevende editie, Pearson Education Benelux, Amsterdam, 2011
Commentaires