Doel
Het op éénduidige wijze uitvoering geven aan het vaststellen en bewaken van het bewustzijnsniveau van een patiënt met, of verdacht van een cerebrale aandoening, door middel van een gestandaardiseerde bewakingsmethode.
Toepassing
Care/SEH afdelingen binnen het Albert Schweitzer ziekenhuis.
Bevoegdheden
1 | 2 | 3 | |
Opdracht verstrekken | x | | |
Vaststellen en bewaken van het bewustzijnsniveau | x | x | x |
Verklaring bevoegdhedenmatrix:
1 = intensivist / neuroloog
2 = Care verpleegkundige / SEH-verpleegkundige
3 = Care verpleegkundige i.o. / SEH -verpleegkundige i.o. / stagiaire
De Care verpleegkundige i.o. of SEH-verpleegkundige i.o. of stagiaire mag deze handeling verrichten nadat aan de volgende drie voorwaarden is voldaan:
- de theorie op school behaald is
- deze handeling middels een leerdoel in de praktijk behaald is
- de werkbegeleider is accoord dat de leerling / stagiaire deze handeling verricht.
Werkwijze:
* Indicaties
- neurologische aandoening
- neurochirurgische ingreep
- (neuro)trauma
- intoxicatie met geneesmiddelen/stoffen die het bewustzijn kunnen verminderen
- coma na reanimatie
* Contra-indicaties
Gesedeerde en/of verslapte patiënt.
*Benodigdheden
Pen, voor uitvoering van de test.
* Uitvoering
- sluit de bedgordijnen;
- de privacy van de patiënt waarborgen tijdens de handeling;
- patiënt ligt bij voorkeur in rugligging, ellebogen half gebogen met de handen op de buik.
- Let op dat iedere keer als de patiënt gescoord wordt deze volgorde wordt aangehouden:
● eerst de spontane activiteit van de patiënt observeren;
● daarna de patiënt aanspreken;
● daarna pas een pijnprikkel toedienen.
1. Observeer de patiënt en let op:
● spontaan openen van de ogen;
● spontaan bewegen van de armen;
● spontane verbale uitingen.
2. Spreek/roep de patiënt aan met (voor)naam en let op:
● openen van de ogen, vraag de patiënt om de ogen te openen, alvorens een pijnprikkel toe te dienen;
● er zijn twee mogelijkheden:
■ patiënt opent ogen wel
- test de beste motore reactie en laat hem/haar een opdracht uitvoeren, bijvoorbeeld knijpen in je hand, maar tevens ook weer het loslaten van je hand;
- test de beste verbale reactie en vraag waar hij/zij is en vraag hem/haar de datum.
■ patiënt opent ogen niet
- dien een pijnprikkel toe met een pen op het nagelbed van een vinger, zowel links als rechts en let op:
- het openen van de ogen;
- de beste motore reactie;
- de beste verbale reactie.
3. Om vast te stellen of de patiënt lokaliseert, dien een supra-orbitale pijnprikkel toe en let op:
- lokaliseren (zie M5).
- De Glasgow Coma Scale is een gestandaardiseerde bewakingsmethode, waarbij wordt uitgegaan van drie verschillende reactiepatronen:
- het openen van de ogen (E),
- de beste motore reactie (M),
- de beste verbale reactie (V).
- Bij het openen van de ogen zijn er 4 reactiemogelijkheden:
- E1: niet, noch spontaan, noch op aanspreken, noch op een pijnprikkel;
- E2: op pijnprikkel, opent één of beide ogen;
- E3: op aanspreken, opent één of beide ogen;
- E4: spontaan, met oogcontact, zonder enige voorafgaande stimulering.
De beste reactie is moeilijk/niet te beoordelen bij:
- brilhaematoom
- Bij de beste motore reactie van de armen, beiderzijds getest, ellebogen half gebogen en handen op de buik, zijn er 6 reactiemogelijkheden:
- M1: geen reactie.
Noch spontaan, noch op herhaalde pijnprikkels.
- M2: strekken van de elleboog.
Vaak met endorotatie in het schoudergewricht, pronatie van de onderarm en met
hyperflexie in de pols met de handpalm naar beneden.
Bij een lang aanhoudende pijnprikkel gaat het strekken soms over in buigen.
Omdat het om de beste reactie gaat dan abnormaal buigen noteren.
- M3: abnormaal buigen van de arm.
Met langzame adductie in de schouder en hyperflexie in de pols optrekkend langs de thorax.
- M4: terugtrekken.
Na toediening van een pijnprikkel op het nagelbed van de vinger wordt de hand
teruggetrokken met een snelle abductie in de schouder en flexie van de elleboog
(buiging door buigspieren).
- M5: lokaliseren.
Bij een toegediende pijnprikkel op het nagelbed beweegt de andere arm richting de
plaats waar de pijn is;
Bij een toegediende supra-orbitale pijnprikkel moet(en) de hand(en) boven de
clavicula of ter hoogte van de kin uitkomen.
- M6: opdrachten uitvoeren.
Voert opdrachten uit die verbaal of non-verbaal zijn gegeven, openen van de ogen is niet voldoende (aspecifieke reactie op geluidsprikkel), in de hand knijpen op verzoek is ook niet voldoende (knijpreflex), vraag om de hand ook weer los te laten.
- indien een pijnprikkel wordt toegediend deze niet op een aangedaan/gekwetst lichaamsdeel toedienen.
- Bij de beste verbale reactie zijn er 5 mogelijkheden:
- V1: geen reactie, geen geluid, noch spontaan, noch op aanspreken, noch op pijnprikkels.
- V2: onverstaanbaar, klanken, grommen, mompelen.
- V3: inadequaat, woorden geen zinnen, vloeken, schreeuwen, schelden.
- V4: verward, wartaal zinnen en gedesoriënteerd in tijd, plaats en persoon.
- V5: georiënteerd in tijd, plaats en persoon.
De beste verbale reactie is niet of moeilijk te beoordelen bij:
- geïntubeerde patiënten;
- patiënten met een tracheacanule;
- kinderen;
- gehoorgestoorden / patiënten die niet kunnen spreken;
- taalbarrière
- patiënten met een dysfasie / afasie.
Hierbij dan niet “geen reactie” invullen, maar de reden van het niet kunnen scoren omschrijven.
- Bij afname van de score moeten factoren die het optimaal functioneren van de hersenen negatief kunnen beïnvloeden worden uitgesloten bijvoorbeeld:
- sederende middelen;
- verslappende middelen;
- slechte ventilatie;
- lichaamstemperatuur < 33°C;
- ernstige metabole stoornissen.
* Nazorg:
- help de patiënt weer in de gewenste houding;
- open de bedgordijnen;
- pas handhygiëne toe volgens protocol Hygiëne en Infectiepreventie. Hygiëne en Infectiepreventie.
* Rapportage:
- noteer de relevante gegevens in het PDMS of op het verpleegkundige rapportage formulier SEH
- de controles worden standaard à 2 uur uitgevoerd, of vaker volgens opdracht arts;
- de beste reacties worden genoteerd als bijvoorbeeld: E1 M1 V1;
- bij verslechtering van de EMV-score arts informeren.
Complicaties:
- Lokaal haematoom ten gevolge van een te sterke toediening van de pijnprikkel.
Begrippen:
- Supra-orbitaal = mediale deel van de wenkbrauw boven de oogkas.
- Endorotatie = naar binnen draaien van arm, been of schouder
- Pronatie onderarm = naar binnen draaien van de onderarm met de handpalm naar beneden.
- Hyperflexie van de pols = overstrekte buiging van de pols.
- Adductie = beweging van arm of been naar binnen toe, naar de middenlijn.
- Abductie = beweging van arm of been naar buiten toe, van de middenlijn af.
Literatuur:
- Teasdale, G. and B. Jennett, “Assessment of coma and impaired consciousness”. The Lancet, 81-84, 1974.
- Avezaat, C.J.J. et al, “Een graadmeter van het bewustzijn; de “Glasgow Coma Schaal”. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 121, 53, 2117-2121, 1977.
- Brink G.T.W.J.van den et al, Leerboek intensive care verpleegkunde deel 2, Uitgeverij Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen, vierde druk 2003.
Comments