Inhoudsopgave
1 Inleiding
De PiCCO® technologie (Pulse index Contour Continuous Cardiac Output) maakt continue hemodynamische bewaking van de kritiek zieke patiënt mogelijk met behulp van minimale invasieve technieken. De PiCCO kan gebruikt worden voor het stellen van een diagnose, het bewaken van de patiënt en het evalueren van de behandeling. Door middel van continue puls contour analyse kunnen continue cardiac output, arteriële bloeddruk, hartfrequentie, slagvolume, slagvolumevariatie, pulsedrukvariatie en systeemvaatweerstand bepaald worden. Daarnaast kan aan de hand van intermitterende transpulmonale thermodilutie de cardiac output, het intra thoracaal bloedvolume, het globaal eind diastolisch volume, het extravasaal longwater en de cardiale functie index bepaald worden. Dit protocol is bedoeld voor de onderbouwing van zowel het gebruik van de Philips PiCCO-technologie als de PiCCO2 technologie.
2 Toepassingsgebied
Verpleegkundigen, intensivisten en arts assistenten op de Intensive Care Unit van het Albert Schweitzer Ziekenhuis
3 Bevoegdheden
PICCO | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
opdracht verstrekken | x | | | | |
inbrengen catheter | x | | | | |
thermodilutie meting | | | x | | |
nazorg handeling | | | x | | |
Verklaring bevoegdhedenmatrix: (kan uitgebreid worden met specifieke doelgroepen)
1 = medisch specialist / arts assistent
2 = Arts assistent
3 = Verpleegkundige IC
4 = L.L Ic verpleegkundige
● De leerling verpleegkundige of stagiaire mag deze handeling verrichten nadat aan de volgende drie voorwaarden is voldaan:
- de theorie op school behaald is
- deze handeling middels een leerdoel in de praktijk behaald is
- de werkbegeleider akkoord is dat de leerling / stagiaire deze handeling verricht.
4 Werkwijze
4.1 Achtergrond
De PiCCO® technologie kan met behulp van transpulmonale thermodilutie en continue arteriële pulsecontouranalyse inzicht geven in de cardiale functie, alle bepalende componenten van de cardiale output en de volumeresponsiviteit van de patiënt.
Transpulmonale thermodilutie
De transpulmonale thermodilutie wordt gebruikt voor de bepaling van het hartminuutvolume, de volumetrische preload, de afterload, de contractiliteit en het extravasculair longwater, met behulp van de intra- en extravasculaire volumes van de kleine circulatie en voor de kalibratie van de continue cardiac output met behulp van de arteriële pulsecontouranalyse. Bij transpulmonale thermodilutie wordt een bolus koude vloeistof (< 8 C) geïnjecteerd via de distale poort van de centraal veneuze
catheter in het rechter atrium. Via de rechterharthelft, de kleine circulatie en de linkerharthelft, wordt de koude bolus de aorta ingepompt. Vervolgens wordt de koude bolus aan het eind van de aorta in de a. femoralis (evt. de a. brachialis) gedetecteerd door de thermosensor aan het distale einde van de PiCCO catheter (Pulsiocath®). Het temperatuurverschil wordt omgezet in een (omgekeerde) temperatuur-tijdscurve, de thermodilutiecurve (zie fig. 1). Uit deze curve wordt met het gemodificeerde Stewart-Hamilton algoritme het hartminuutvolume (CO) berekend.
Gemodificeerde Stewart-Hamilton algoritme: COTDa =
TB = bloedtemperatuur
TJ = temperatuur injectaat
VJ = volume injectaat
K = correctie contante gebaseerd op specifieke gewicht en specifieke
temperatuur van het bloed en het injectaat
∫ ΔTJ x dt = oppervlakte onder de curve
Door een aanvullende analyse van de thermodilutiecurve worden de volumetrische parameters (GEDV, ITBV, EVLW) gegenereerd en pulmonale vasculair permeabiliteit bepaald (PVPI). Deze analyses zijn mogelijk omdat de koude bolus door de kleine circulatie gaat voordat hij gedetecteerd wordt in de arterie femoralis. De tijd die de bolus nodig heeft om dit traject te passeren kan gebruikt worden voor het berekenen van het totale volume van de kleine circulatie (Intra thoracaal Thermaal Volume (ITTV)). De mate van opwarming van de bolus geeft informatie over het totale pulmonale volume (Pulmonaal Thermaal Volume), aangezien dit de grootste ruimte is in de kleine circulatie waar uitwisseling van warmte (of koude) kan plaatsvinden.
4.2 Indicaties
Het toepassingsgebied van de PiCCO® technologie is breed en betreft alle patiënten waarbij geavanceerde hemodynamische monitoring wenselijk is. De techniek kan toegepast worden bij patiënten met
- hemodynamische instabiliteit
- shock
- sepsis
- cardiale insufficiëntie
- respiratoire insufficiëntie (ARDS / ALI)
- grote chirurgische ingrepen
- polytrauma
- verbrandingen
4.3 Contra-indicaties
Over het algemeen bij elke patiënt die een contra-indicatie heeft voor het plaatsen van een arteriële of centraal veneuze catheter.
Relatieve contra-indicaties zijn intra cardiale shunts, aorta aneurysma, aortastenose, pneumectomie, grote longembolieën en extracorporale circulatie, omdat deze incorrecte thermodilutie metingen geven.
CVVH, milde ritmestoornissen ( PVC, PAC, AF AFL) en of mechanische beademing zijn geen contra-indicaties. Voor de CVVH geldt wel dat metingen betrouwbaar zijn als er een stabiele lichaamstemperatuur heerst aangezien deze bij de start van de CVVH instabiel is.
4.4 Voorbereiding
- Pak de PiCCO bak uit de “acute bakken kar” (er staat er een op G2 en op F2)
- PiCCO module C.O. meting (A)
- Philips Cardiac Output kabel (B)
- PiCCO temperatuur kabel (C)
- PiCCO katheter 5F,20cm Philips (D)
- Temperatuur-injectaat sensor (E)
- Knijper ( om druksystemen in te plaatsen)
- 2 complete drukmeetsystemen
- 2 keer een drukkabel
- CVC in jugularis of subclavia, liefst een 5 lumen
- 100 cc NaCl 0,9% uit de koelkast (pas uit de koelkast halen voor de thermodilutie meting)
- 20 cc luerlockspuit
- 1 drieweg kraan
4.5 Uitvoering
- Een CVC, bij voorkeur 5 lumen lumen in jugularis of subclavia geplaatst
- Plaats de “temperatuur injectaat sensor” VOORZICHTIG (let op juiste plaatsing) in de blauwe houder van de “PiCCO temperatuurkabel” (Afb1) waarna je de “temperatuur injectaat sensor” in een rechte lijn op het distale lumen van de CVC plaatst.
- Plaats één driewegkraan achter de “temperatuur injectaat sensor”
- Plaats een blauwe tegoconnector op de andere uitgang van de kraan (over deze connector zal de thermodillutie inspuiting plaatsvinden)
- Op de dwarse uitgang van de kraan komt het drukmeetsysteem (zn met een harde verlenglijn) om je CVD te meten (Afb 2)
- “nul” de CVD lijn wanneer de dome in de knijper is geplaatst, kijk of er een goede curve verschijnt.
- De “PiCCO katheter 5F, 20 cm” wordt door een arts in de arterie femoralis geplaatst
- Plaats hieraan een drukmeetsysteem en indien nodig een harde verlenglijn met een kraantje om bloed af te nemen
- Op de “rode aansluiting” van de arteriële katheter wordt “de temperatuuraansluiting” van de
“Philips Cardiac Output kabel” geplaatst. LET OP: doe dit VOORZICHTIG door de connectoren op elkaar te plaatsen, ze voorzichtig om elkaar heen te draaien, totdat de connectie “past” en je beide connectoren over elkaar heen kan schuiven zonder de fragiele pinnen te buigen of te breken. Draai de connector vast. Als de pinnetjes kapot gaan is de arteriële lijn niet meer voor PiCCO te gebruiken
- Plaats ook deze dome in de knijper
- Zet met behulp van een waterpass de dome op harthoogte en “nul” ook deze lijn
- Plaats de PiCCO module tussen het “standaardbroodje” en de monitor
- Kies “wijzig beeld”
- Kies “PICCO 1” (Normaal hebben we dynamisch profiel, dat wordt nu “PiCCO 1”)
- Sluit de “Philips Cardiac Output kabel” aan op het broodje (oranje op oranje)
- Plaats (als dit niet het geval is) de “PiCCO temperatuurkabel” in het brede stuk van de “Philips Cardiac Output kabel”
4.6 Thermodilutie
Juiste uitvoering transpulmonale thermodilutie en berekening:
- Aan het begin van iedere dienst een meting uitvoeren
- “Nul” de arteriële- en CVC-lijn op harthoogte
- Druk op “start C.O.” (indien dit niet in beeld komt dan moet je de C.O. nog activeren via het module icoontje op de monitor)
- In dit beeld is knop “BSA” zichtbaar. Druk hierop en voer hier : geslacht, lengte en gewicht in
- Nu wordt in dit scherm zichtbaar hoeveel milliliter je moet injecteren
- Druk nogmaals op “start C.O.”
- Gebruik koude vloeistof voor injectaat (< 8 C) (uit de koelkast)
- De monitor geeft aan “stabiele basislijn nu injecteren”
- Injecteer in een vloeiende beweging binnen 7 seconden
- Op het scherm begint een gele lijn te “lopen”. Deze geeft begin van injectie en dus de eerste detectie van de bolus in de CVC aan en de eerste detectie van de bolus in de arterie femoralis aan
- De curve die nu over het scherm verschijnt, MOET boven de bovenste stippellijn uitkomen als een bevestiging van een goede ΔT (0,2 verschil)
- Wanneer dit niet gehaald wordt, zal de vloeistof kouder (tijdje in de vriezer) en / of groter moeten worden. Het injectaat volume groter wordt zal dit op het scherm aangepast moeten worden
- Er verschijnt “wachten voor nieuwe meting”
- Druk op “start CO” wanneer de button oplicht
- De monitor geeft zelf de start van injecteren aan
- Voer minimaal 4 thermodilutie metingen voor een kalibratie uit. Indien je tijdens de meting al ziet dat je 3 goede hebt, hoef je de vierde niet uit te voeren. De metingen mogen niet meer dan 10% afwijken
- Metingen die teveel afwijken moeten uit de lijst verwijderd worden. Dit doe je door op de meting te drukken waardoor de meting rood wordt en dus niet meegenomen wordt in de berekeningen
- Bevestig de metingen door op de knop “C.O. opsl en kalibreren CCO” te drukken
- Druk op de knop “Haemodyn bereken”
- Druk op “Bereken nu”
- De metingen komen onder “circulatie” in Metavision
- Herhaal deze procedure wanneer beleid en / of toestand van de patiënt veranderd.
4.7 Berekeningen
- De uitslagen van de metingen moeten geïnterpreteerd worden
- Wat weten we over de voorgeschiedenis?
- Wat is er aan de hand?
- Wat heeft het afgelopen beleid gedaan? (vergelijk met eerdere metingen)
- Wat voor beleid is er nu nodig?
- Wat is het doel en wanneer evalueren we dit?
- In het diagram staan vraagtekens achter het “mogelijke” beleid. Dit is omdat het diagram niets weet over toedracht en voorgeschiedenis. Ieder individu moet apart belicht en bekeken worden
- Al het beleid dient geëvalueerd en heroverwogen te worden binnen een tijdslimiet
4.8 Nazorg
- Ga de discussie aan over de metingen, in samenspraak met andere parameters, klinische blik, echobeelden etc.
- Het in situ zijn van een arteriële catheter in de arterie radialis is geen reden om de PiCCO catheter niet te plaatsen in de arterie femoralis
- Wanneer de metingen middels PiCCO gestaakt worden kan de catheter in de arterie femoralis in situ blijven, deze dient niet vervangen te worden voor een catheter in de radialis
- Het bijspuitpunt op de distale lijn kan ook aanwezig blijven nadat de metingen zijn gestaakt. Wanneer de patiënt opnieuw zieker wordt kan dit wederom gebruikt worden.
- Omdat er via de distale lijn meerdere keren per dag een bolus gegeven wordt middels een thermodilutie meting, mag er GEEN medicatie over de distale lijn gegeven worden. Antibiotica etc. die in shots gegeven worden zijn natuurlijk geen probleem
4.9 Meldingen, storingen en bijzonderheden
- ΔT < 0,2: bolus moet kouder of bolus moet groter. Wanneer de bolus qua grootte veranderd moet dit in de monitor aangepast worden!
- Zorg voor correcte drukcurves zodat de TD en de pulse contour analyse correct uitgevoerd kan worden en correcte waardes ingelezen worden in Metavision
- Wanneer het bed in hoogte veranderd is, zal de dome opnieuw geijkt en genuld moeten worden middels de waterpas
- Een correcte arteriële drukcurve wordt aangegeven met verticale witte lijnen onder de curve
- Links-rechts shunt: de CI zal iets onderschat worden en het ELWI en GEDI worden overschat
- Rechts – links shunt: dubbele hump in de thermodilutie curve en alle waardes zijn “twijfelachtig
- Kleplijden: de mate van kleplijden beïnvloed de GEDI. Preload (GEDI) zal overschat worden. CI en ELWI zijn wel betrouwbaar
- Bij longembolieën is er een afsluiting van een deel van de longcirculatie: ELWI zal onderschat worden. CI en GEDI zijn betrouwbaar
- Ernstig aneurysma kan een overschatting van GEDI opleveren. CI en ELWI zijn betrouwbaar
4.10 PiCCO en CVVH
- Metingen kunnen gedaan worden mits de CVVH catheter niet tussen je CVD en art. lijn zit. Dus eigenlijk alleen bij CVVH catheter in de lies te gebruiken
- Met een meting wachten tot de CVVH een tijdje draait en de temperatuur stabiel is. Ook na stoppen van de CVVH niet direct een meting doen.
5 Rapportage
Geef in je rapportage aan wat voor beleid er is gevoerd aan de hand van de PiCCO metingen
6 Complicaties
De complicaties die kunnen ontstaan zijn gerelateerd aan de centraal veneuze katheter en de arterielijn. Mogelijk zouden hartritmestoornissen kunnen ontstaan door het geven van een koude injectaat. Bij het optreden van complicaties: altijd direct een arts waarschuwen
7 Literatuur
- Getinge - Trouble Shooting Guide- For Pulsio Flex with PiCCO module
- Getinge. Clinical Evidence PiCCO Technology.
Comments