Doel
Het op eenduidige wijze uitvoering geven aan:
1. afnemen van kweken
2. toedienen van medicatie
3. toepassen van mondhygiëne
4. toepassen van strikte hygiënische maatregelen
bij patiënten die behandeld worden met SDD
Toepassing
Care-afdelingen binnen het Albert Schweitzer Ziekenhuis.
Bevoegdheden
1 | 2 | 3 | |
Opdracht verstrekken | x | | |
Alle uitvoerende handelingen | x | x | x |
Verklaring bevoegdhedenmatrix:
1 = medisch specialist, intensivist / arts assistent
2 = care verpleegkundige
3 = care verpleegkundige i.o.
De leerling verpleegkundige of stagiaire mag deze handeling verrichten nadat aan de volgende drie voorwaarden is voldaan:
- de theorie op school behaald is
- deze handeling middels een leerdoel in de praktijk behaald is
- de werkbegeleider is akkoord dat de leerling / stagiaire deze handeling verricht.
● INLEIDING EN PATHOFYSIOLOGIE
De meeste op de IC verworven infecties worden veroorzaakt door aerobe potentieel pathogene micro-organismen (PPM’s) of door gisten, vaak nadat de patiënt gekoloniseerd is geraakt. Reservoir van deze bacteriën zijn het maag-darmkanaal , andere gekoloniseerde patiënten en een gekoloniseerde omgeving.
Risico factoren voor kolonisatie en vervolgens infectie zijn onder meer ernst van ziekte, lengte van verblijf op de IC en selektie druk door het toedienen van antibiotica.
Met name antibiotica die de anaerobe darmflora verstoren leiden tot afname van de kolonisatie resistentie door PPM’s.
SDD elimineert met name PPM’s en gisten uit de tr. digestivus zonder de natuurlijke kolonisatie resistentie te verstoren.
Op de ICU worden grofweg drie soorten infecties onderscheidden:
- primair endogene infecties: veroorzaakt door PPM’s waarbij de patiënt bij opname al gekoloniseerd of geïnfecteerd was
- Secundair endogene infecties: verworven infecties door PPM’s waarmee de patiënt gekoloniseerd werd na opname op de IC
- Exogene infecties: infecties veroorzaakt door PPM’s waarmee patiënt bij opname niet gekoloniseerd was en die optreden zonder voorafgaande kolonisatie
De eerste twee infecties worden behandeld dan wel voorkomen door SDD.
De laatste soort kan enkel voorkomen worden door zeer hygiënisch te werken.
● BEHANDELSCHEMA ALGEMEEN
Bij patiënten die in aanmerking komen voor SDD wordt bij opname; en vervolgens elke maandag en donderdag een keelkweek, een rectumkweek en een sputumkweek afgenomen.
Vervolgens worden die patiënten gedurende 4 dagen behandeld met Ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. Hierna wordt de systemische toediening van antibiotica enkel op indicatie voortgezet.
Gedurende de gehele verdere opname op de IC wordt de patiënt 4 dd lokaal behandeld met een antibioticum pasta (orabase) en een antibioticum suspensie (SDD suspensie).
Er wordt gestreefd naar eradicatie van PPM’s oftewel naar schone keel-, sputum- en rectumkweken.
Op indicatie wordt de behandeling uitgebreid met onder meer vernevelen van antibiotica, antibiotica zetpillen, etc.
Details van die behandeling worden hieronder besproken.
Tijdens opname wordt het gebruik van antibiotica die de anaerobe darmflora aanpassen zoveel mogelijk vermeden.
● PATIENTEN DIE IN AANMERKING KOMEN VOOR SDD:
- IC patiënten opgenomen op IC
- Verwachte opname duur bij opname van minstens 72 uur en/of verwachte beademingsduur bij opname van minstens 48 uur
Bij twijfel over de verwachte opname cq beademduur wel behandelen.
Dus behandeling laagdrempelig beginnen.
● AFNEMEN SDD KWEKEN
Direct bij opname (inventarisatie kweken) : één keelkweek + één rectumkweek +
één sputumkweek
Tijdens opname (surveillance kweken) : één keelkweek + één rectumkweek +
(2x per week op maandag en donderdag) één sputumkweek
Benodigdheden voor keelkweek en rectumkweek:
- twee steriele wattenstokjes t.b.v. kweek keel en rectum
- Een sputumkweek
- Drie kweek aanvragen (stickers); selecteer hiervoor SDD via HIX met de datum en tijd van afname
Werkwijze:
- Strijk het eerste wattenstokje, voorzichtig en zorgvuldig, achter in de keel van de patiënt en over het verhemelte (cave: dit kan een braakreflex opwekken)
- Stop het stokje terug in het kokertje, zonder daarbij met iets anders in aanraking te komen.
- Plak direct een sticker op het kokertje met naam van de patiënt, datum, tijd en aard van het materiaal (dit om verwisseling met het volgende stokje te voorkomen)
- Trek nieuwe handschoenen aan
- Steek het tweede wattenstokje in de anus van de patiënt en stop het stokje terug in het kokertje zonder daarbij met iets anders in aanraking te komen
- Plak direct een sticker op het kokertje met naam van de patiënt, datum, tijd en aard van het materiaal
- Gooi handschoenen weg
- Pas handhygiëne toe volgens voorschrift
- Stuur materiaal naar lab.
- Vermeld datum en afgenomen kweken in het dossier
Aandachtspunten:
- Het afnemen van een vaginaal kweek geschiedt alleen op voorschrift van de arts
- Op indicatie bloed-, urine- en andere kweken afnemen.
● BEHANDELSCHEMA SPECIFIEK
Standaard:
- Ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. gedurende 4 dagen
- Orabase oropharyngeaal 4 dd 0.5 gram gedurende gehele IC opname
- SDD-suspensie 4 dd 10 ml SDD-suspensie door de maagsonde, 10 ml steriel H2O na spuiten
Bepaal voor de gift de maagretentie!!
- Als patiënt een 3 lumen duodenumsonde of een PEG sonde heeft dan 5 ml SDD-suspensie door het hevelende maaglumen en 5 ml SDD-suspensie door het gastro-intestinale (=duodenum) lumen dan wel de PEG sonde gedurende hele IC opname, door beide lumina 10 ml steriel H2O na spuiten, daarna het hevelende maaglumen 30 min dicht
- Flesje SDD-suspensie bevat na toevoegen van 40 ml Fungizone® in totaal een volume van 80 ml (één dosis = 10 ml = 500 mg Amfo-B, 100 mg Colistinesulfaat, 80 mg Tobramycine), de suspensie is na bereiden 1 week houdbaar, buiten de koelkast bewaren en datum van bereiden op het etiket noteren
Aanvullend:
- wanneer in een surveillance kweek van de keel, na de kweek bij opname, een gist groeit dan moet de Orabase 8 dd worden aangebracht totdat twee surveillance kweken negatief zijn
- wanneer in een surveillance kweek van het sputum, na de kweek bij opname, een gist groeit dan moet de patiënt 4 dd 5 ml (5 mg) Amfotericine B vernevelen totdat twee sputumkweken negatief zijn
- wanneer in een surveillance kweek van het sputum, na de kweek bij opname, gram-negatieve bacteriën groeien dan moet de patiënt 4 dd 5 ml (80 mg) Polymyxine E (= Colistine) vernevelen totdat twee sputumkweken negatief zijn
- Orabase smeren 4 dd rond een tracheostoma
- open wonden worden 4 dd behandeld met Orabase
- patiënten met een ingehecht darmfistel krijgen 2 maal daags een SDD zetpil daarin. Patiënten met een dubbelloops stoma krijgen 2 maal daags een SDD zetpil in de afvoerende lis (de lis die richting anus gaat).
- patiënten met vaginale excretie of vaginale candida krijgen 2 dd vaginaal een SDD zetpil
- patiënten met een bewezen cephalosporine allergie krijgen 2 dd 400 mg Ciproxin i.v. in plaats van Ceftriaxon
● TOEDIENEN VAN MEDICATIE
Algemeen:
- Bij opname spreekt de arts af of een patiënt volgens het SDD regime behandeld gaat worden en spreekt de medicatie af.
Standaard medicatie:
1. SDD-suspensie 4 x dd 10 ml via maagsonde, zolang patiënt opgenomen is op de ICU
2. SDD-mondpasta 4 x dd oropharyngeaal, zolang patiënt opgenomen is op de ICU
3. Ceftriaxon (Rocephin IV®) 1 x dd 2 gram i.v. gedurende 4 dagen of langer op indicatie/voorschrift arts
Standaard medicatie toedienen:
1. SDD-suspensie 4 x dd 10 ml via maagsonde (600, 1200, 1800, 2200 uur)
Flesje SDD-suspensie bevat na toevoegen van 40 ml Fungizone in totaal een volume van 80 ml. (een dosis =
10 ml = 500 mg Amfo-B, 100 mg Colistinesulfaat, 80 mg Tobramycine).
NB: Na bereiden is de suspensie 1 week houdbaar. Noteer de datum van bereiden op het etiket.
- Bepaal vóór de gift de maagretentie
- Spuit daarna 10 ml SDD-suspensie door de maagsonde, 10 ml steriel H2O na spuiten
- Bij patiënten met een tri-lumen sonde
● 5 ml door het hevelende maag lumen
● 5 ml door het gastro-intestinale lumen
● beide lumina doorspuiten met10 ml steriel H2O
● daarna hevelende maaglumen 30 min dicht
- Bij patienten met een jejunum fistel
● 5 ml door het hevelende maaglumen
● 5 ml door de jejunum fistel
● beide doorspuiten met 10 ml steriel H2O
● hevelende maaglumen 30 minuten dicht
2. SDD-mondpasta 4 x dd oropharyngeaal (600, 1200, 1800, 2200 uur) 0,5 gram
Tube SDD-mondpasta à 15 gram (= Amfo-B 2%, Colistine 2%, Tobramycine 2%)
N.B: De tube dient bewaard te worden in de koelkast, is niet patiëntgebonden en mag niet mee genomen worden naar de patiënt.
De tube SDD pasta is 7 dagen houdbaar, op de tube een sticker met vervangingsdatum
- Altijd toedienen nà mondverzorging, dus 4 x dd mondverzorging, waarvan 2 x dd tandenpoetsen
- De “oude” mondpasta moet zorgvuldig verwijderd zijn
- Met een wattenstokje de pasta goed in beide wangzakken en onder de tongbasis aanbrengen.
- Je hebt niet veel nodig als je goed uitsmeert. Een “doperwtje” is genoeg.
- Tot 30 min. na aanbrengen Niets Per Os
- Bij patiënten met een tracheostoma of minitrach de mondpasta ook 4 x dd dun aanbrengen rondom de insteekopening van het tracheostoma
De insteekopening rond tracheostoma of minitrach wordt afgedekt met een Metaline kompres;
deze ook 4 x dd verschonen
3. Ceftriaxon (Rocephin IV®) 1 x dd 2 gram i.v. (600 uur)
Flacon Ceftriaxon (Rocephin IV®) à 2 gram, oplossen in 19,2 ml steriel H2O, toevoegen aan 100 ml NaCL 0,9 %. Toedienen als zij infuus.
- Dit wordt gedurende 4 dagen toegediend
- Of langer op indicatie/voorschrift arts
- Bij bewezen allergie voor Ceftriaxon → Ciprofloxacin (Ciproxin®) 2 x dd 400 mg i.v.
Afwijkende medicatie:
In sommige situaties wordt afwijkende of aanvullende medicatie voorgeschreven passend bij het SDD regime. Dit gebeurt alleen op indicatie/voorschrift arts.
1. SDD-mondpasta 8 x dd oropharyngeaal
2. Amfotericine B 4 x dd 5 ml (= 5 mg) vernevelen
3. Colistine 4 x dd 3 ml (80 mg) vernevelen
4. SDD-zetpillen rectaal, via stoma of vaginaal
5. Laxeren
Afwijkende medicatie toedienen:
1. SDD-mondpasta 8 x dd oropharyngeaal 0,5 gram (300, 600, 900, 1200, 1500, 1800, 2100, 2400 uur) Tube SDD-mondpasta à 15 gram (= Amfo-B 2%, Colistine 2%, Tobramycine 2%)
- Methode idem als boven
- 8 x dd. 0,5 gram i.p.v. 4 x dd toedienen als er gist in de mond/keelholte wordt gekweekt (excl. opnamekweek)
- Doorgaan totdat er twee kweken negatief zijn
- Dit betekent 8 x dd mondhygiëne, dwz zorgvuldig verwijderen van oude pasta!
2. Amfotericine B 4 x dd 5 ml (= 5 mg) vernevelen (600, 1200, 1800, 2200 uur)
Flacon Amfotericine à 50 mg oplospoeder, oplossen met 50 ml steriel H2O
- Dit wordt toegediend als er gist in het sputum wordt gekweekt (excl. opnamekweek)
- Doorgaan totdat er twee kweken negatief zijn
- De flacon is patiëntgebonden en is 24 uur houdbaar (om 600 uur vervangen)
- Er wordt alleen bij geïntubeerde, beademde patiënten verneveld middels de Aeroneb
- Gebruik bij het vernevelen een Servo Duo Guard expiratiefilter.
3. Colistine 4 x dd 3 ml (80 mg) vernevelen (600, 1200, 1800, 2200 uur)
Flacon Colistine à 80 mg oplospoeder + ampul oplosmiddel à 3 ml
- Dit wordt toegediend als er gram negatieven in het sputum worden gekweekt (excl. opnamekweek)
- Doorgaan totdat er twee kweken negatief zijn
- Er wordt alleen bij geïntubeerde, beademde patiënten verneveld middels de Aeroneb
- Gebruik bij het vernevelen een Servo Duo Guard expiratiefilter.
4. SDD-zetpillen rectaal, via stoma of vaginaal
SDD-zetpil (= 200 mg Amfo-B, 100 mg Colistinesulfaat, 40 mg Tobramycine)
- Bij dubbelloops darmstoma 2 x dd 1 SDD-supp toedienen in de naar distaal afvoerende lis
- Bij open rectumstomp 2 x dd 1 SDD-supp rectaal toedienen
- Het toedienen van SDD-supp vaginaal alleen als er fluor is of als er Candida vaginaal is gekweekt
5. Laxeren 1 x dd 1 sachet Macrogol (Movicolon®)
- 1 á 2 dagen toedienen totdat er ontlasting komt
- Macrogol (Movicolon®) niet tegelijkertijd toedienen met SDD-suspensie via de maagsonde, i.v.m. klontering
- Minimaal 2 uur tussen de giften
● TOEPASSEN VAN MONDHYGIËNE
Doel:
- Het op de juiste wijze reinigen van de mond en keelholte waarna SDD pasta toegediend kan worden
Benodigdheden:
- Bekkentje
- Fles 1000 ml steriel H2O (patiënt gebonden en dagelijks verschonen)
- 60 ml spuit (patiënt gebonden en dagelijks verschonen)
- Zuigsysteem (dagelijks verschonen)
- Mondverzorgingsset
Werkwijze bij verzorging mond-/ keel-holte:
- Voor gebruik mondverzorgingsset, zie WIS mondverzorging.
- NB: bij gebruik van SDD pasta komt het zakje pepermuntpasta uit de set te vervallen!!
Aandachtspunten:
- Indien de patiënt een maagsonde heeft de maag eerst leegzuigen/ retentie bepalen
- 2 x daags tanden poetsen ( 1200 en 2200 uur)
- 4 x daags mond-/keelholte verzorgen (600, 1200, 1800, 2200 uur)
- 3 x daags, 1200, 1800en 2200 uur mondverzorging en SDD pasta toedienen mbv mondverzorgingsset. Gebruik om 600 onsteriele gazen om te reinigen en een wattenstok om de pasta toe te dienen
- Lippen zonodig tot 4 x daags insmeren met vaseline
● TOEPASSEN VAN STRIKTE HYGIËNISCHE MAATREGELEN
- Standaard moet altijd handschoenen worden gedragen bij alle handelingen aan de patiënt, endotracheale tube, tracheostoma, canule etc.
- Bronchiaal toilet dient bij “open systeem” steriel uitgevoerd te worden door twee verpleegkundigen. Dwz met schort en masker en steriele handschoenen
- Handreiniging en desinfectie wordt beschouwd als de belangrijkste maatregel om het risico van transmissie van micro-organismen van de ene persoon naar de andere of van het ene lichaamsdeel naar het andere te verminderen
● PATIENTEN MET EEN BEWEZEN OF VERONDERSTELDE INFECTIE BIJ OPNAME OP DE IC
Algemeen:
- antibiotica die goed te combineren zijn met SDD zijn: 3e generatie cefalosporinen,
- co-trimoxazol, ciprofloxacin, metronidazol (iv), erythromycine, tetracycline
- amoxicilline is minder goed te combineren maar kan worden voorgeschreven bijvoorbeeld bij infecties met bepaalde enterococcen
- antibiotica die beter vermeden kunnen worden in combinatie met SDD zijn: penicilline, augmentin, flucloxacilline, piperacilline +/- tazobactam, carbapenem, clindamycine
Patiënten die bij opname al met antibiotica behandeld worden:
- patiënten die bij opname al, bij juiste indicatie en op geleide van kweken, behandeld worden met imipenem, meronem, ciprofloxacin, of piperacilline/tazobactam kunnen daar eventueel mee doorgaan en krijgen geen extra cefotaxim als onderdeel van de SDD.
- Overleg met de microbioloog
- bij patiënten die bij opname, bij juiste indicatie en op geleide van kweken, amoxicilline, gentamicine en/of metronidazol iv gebruiken wordt additioneel of ter vervanging cefotaxim voorgeschreven
Patiënten die tijdens opname met antibiotica behandeld gaan worden:
- gedurende de opname wordt behandeling met antibiotica die een negatief effect op de kolonisatie resistentie hebben vermeden (zie hierboven)
- Voor de behandeling van hoge en lage luchtweg-infecties kunnen amoxicilline en augmentin vervangen worden door cefotaxim
- Bij patiënten met abdominale infecties kan augmentin vervangen worden door cefotaxim en metronidazol i.v.
Bijzonderheden
- voor decontaminatie van het maagdarm kanaal is een goede maag-darm passage van groot belang. Vroeg starten met movicolon (en weer stoppen als ontlasting op gang is) en sondevoeding. Wanneer de patiënt op de derde dag nog geen ontlasting heeft gehad moet een clysma gegeven worden
nb: movicolon mag niet tegelijk met de SDD suspensie worden gegeven, hier moet 2 uur tussen zitten.
- de intensivist is verantwoordelijk voor het bijhouden van een complete en actuele administratie van de kweken die afgenomen zijn en de uitslagen daarvan in pdms. Ook negatieve kweken zijn van groot belang.
- exogene infecties zijn niet te voorkomen met SDD of antibiotica. Om het ontstaan van deze infecties en het ontstaan van resistentie te voorkomen is hygiënisch werken door iedereen die op de IC werkt van het grootste belang
- Op basis van gevoeligheidsbepaling van de verwekker of andere belangrijke overwegingen kan van de hierboven beschreven behandeling worden afgeweken na overleg tussen de intensivist en arts-microbioloog.
- 4 x dd toedienen is om 600, 1200, 1800, 2200 uur; behalve bij cefotaxim i.v. en als SDD pasta 8 x dd moet worden toegediend wordt het om 2400 uur gegeven.
- Patiënten die niet geïntubeerd (of gedetubeerd) zijn, worden niet verneveld
- Gebruik bij het vernevelen een Servo Duo Guard expiratiefilter.
- Als patiënt geen maagsonde (meer) heeft dan geen SDD-mondpasta, maar alleen SDD-suspensie oraal geven, mond laten spoelen en door laten slikken, daarna 30 min niet eten of drinken
- SDD suspensie en Macrogol (Movicolon®) kunnen niet tegelijkertijd via de maagsonde worden gegeven, i.v.m. klontering, minimaal 2 uur tussen giften
- Als de patiënt wordt geabstineerd hoeft SDD niet meer te worden gegeven maar dan is het wenselijk de patient, indien van toepassing, binnen niet al te lange tijd over te plaatsen naar afdeling.
- SDD mondpasta is niet patiëntgebonden en dient in de koelkast te worden bewaard. (mag niet meegenomen worden naar de patiënt.)
- SDD zetpillen dienen in de koelkast te worden bewaard.
Bijbehorende documenten
- WIS mondverzorging bij oraal geïntubeerde patiënt
- WIS hygiëne en infectiepreventie
- Hygiëne, Persoonlijke hygiëne Voedingsorganisatie, werkvoorschrift
- HACCP Basisvoorwaarden 2014
- Hygiëne, Handhygiëne- basisvoorwaarden
Literatuur
- A.M.G.A. de Smet et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. NEJM 2009;360:20-31
- NVIC richtlijn: richtlijn betreffende het voorkomen van sterfte door bacteriele longontsteking tijdens beademing.
- De Jonge E., Schultz M.J. et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial. The Lancet 2003;362:1011-101
- Brink G.T.W.J.van den et al, Leerboek intensive care verpleegkunde, deel 2, uitgeverij De Tijdstroom, Utrecht, derde druk, 1998
Comments