Weanen

Doel

Het op eenduidige wijze uitvoering geven aan het weanen van de beademde patiënt.

Toepassing

Care-afdelingen binnen het Albert Schweitzer ziekenhuis

Bevoegheden

	1	2	3
Opdracht arts	x
Alle voorbereidende handelingen		x	x
Alle uitvoerende handelingen	x	x	x
Alle nazorg handelingen		x	x

Verklaring bevoegdhedenmatrix:

1 = intensivist

2 = Care-verpleegkundige

3 = Care-verpleegkundige i.o. / stagiaire

De care-verpleegkundige i.o. of stagiaire mag deze handeling verrichten nadat aan de volgende drie voorwaarden is voldaan:

- de theorie op school behaald is.

- deze handeling middels een leerdoel in de praktijk behaald is.

- de werkbegeleider is accoord dat de leerling / stagiaire deze handeling verricht.

Werkwijze

*Indicaties

Bij iedere beademingspatiënt moet dagelijks beoordeeld worden of patiënt gedetubeerd kan worden aan de hand van de weanscreen. Wanneer patiënt niet gedetubeerd wordt, vervolgt patiënt in een weanprogramma (PDMS).

*Uitvoering

Weanscreen

Vanuit de literatuur blijkt dat het belangrijk is dat er dagelijks bewust wordt nagedacht over sedatiestop en weanen bij de geïntubeerde patiënt. Dit verkort de beademingsduur, leidt daarom tot minder complicaties en een lagere mortaliteit.

Vanuit deze gedachte is de ‘dagelijkse weanscreen’ ontwikkeld. Doel hiervan is om dagelijks bij alle geïntubeerde patiënten na te gaan of er mogelijkheid is om te weanen en evt. te detuberen.

Wanneer een patiënt niet ‘slaagt’ voor de weanscreen moet er een individueel weanprogramma worden opgesteld.

Voor het weanstroomdiagram: zie PDMS.

Uitleg bij de verschillende begrippen in het stroomdiagram:

- Sedatiestop

◦ Dormicum stoppen om 6:00 uur, zonodig hervatten bij RASS -3 tot RASS 0 (discomfort) wanneer al duidelijk is dat patiënt niet wordt geëxtubeerd. Er kan besloten worden om sedatiestop niet te doen (buikligging, 1e 48 uur bij ARDS enz.) Dit dient dan wel te worden afgestemd met de arts.

◦ Propofol afbouwen tussen 8:00 en 10:00 uur tot RASS 0/-2. Bij discomfort verhogen na overleg met arts over verdere beleid m.b.t. extubatie;

◦ Remifentanil afbouwen naar eigen inzicht, evt. na overleg met arts.

◦ Dexmedetomidine alleen afbouwen na overleg met arts.

- PO2/FiO2 > 27 (FiO2=0,…): PO2 vanuit de bloedgas van 7:00 in kPa, FiO2 vanaf de machine in een nul komma getal, dus 40% is dan 0,4. Voorbeeld: PO2 van 12 en FiO2 40 %, 12 : 0,4 = 30. PDMS rekent dit uit.

- RSBI: Rapid Shallow Breathing Index: Je kunt dit zelf uitrekenen: Frequentie / Vt < 100 (Vt=0,…liter). Voorbeeld: Iemand ademt 18x met teugen van 450 ml: 18 : 0,45 = 40. Je kunt het ook aflezen op de machine onder ‘Aanvullende waarden’, Maquet noemt dit de SBI (alleen in de mode PS!). PDMS rekent dit uit.

- Spontane ademhalingstest(SBT): Stel de machine in op PS 6 cm H2O (bij tubemaat 8) of PS 8 cm H2O (bij tubemaat 6), doe dit gedurende 30 minuten en neem na 30 minuten een arteriële bloedgas af. Let tijdens deze 30 minuten op de intolerantiecriteria.

o Om cardiale dysfunctie als oorzaak van weanfalen te kunnen voorspellen kan worden overwogen om patiënt een SBT m.b.v. een kunstneus te doen gedurende 30 minuten. Zowel voor als na de SBT kan een BNP bepaling worden gedaan.

- Klinische uitputting: Hierbij denk je aan onrust, zweten etc. Belangrijk hierbij is je ervaren klinische blik als IC-verpleegkundige.

Wanneer patiënt niet ‘slaagt’ voor de weanscreen, is het belangrijk het stroomdiagram verder te volgen en samen met de intensivist na te gaan of er andere redenen zijn waardoor de weanscreen faalt. Wanneer je deze oorzaken behandeld, moet je na 6 uur een herbeoordeling doen aan de hand van de weanscreen.

Wanneer een patiënt ‘slaagt’ voor de weanscreen dient er altijd overleg te zijn met de intensivist (via arts-assistent) om detubatie te overwegen.

Wanneer patiënt nog niet geheel wakker is, kan de beademingsmachine ingesteld worden op auto-mode: zodra een patiënt een aantal malen “getriggerd” heeft tijdens de gecontroleerde beademing, schakelt de machine zelfstandig over in support: PRVC – Volume Support, PC – PS. Mocht de patiënt stoppen met triggeren schakelt de machine weer terug naar een gecontroleerde mode.

Automode is géén modus om te kijken of patiënt toe is aan PS. In de gecontroleerde modus zijn patienten vaak ‘verwend’ met een laag CO2, waardoor ze de machine niet zelf triggeren in automode. Daarom is het beter die patiënten een apneu 'aan te bieden', waardoor ze meer CO2 stapelen, zodat de kans groter is dat ze de PS oppakken.

Weanprogramma

Wanneer patiënt niet gedetubeerd kan worden, wordt een individueel weanprogramma opgesteld (zie PDMS). Zeker bij de langdurig beademde patiënt is het belangrijk dit programma eenduidig te laten zijn.

Het weanen begint wanneer patiënt overgaat naar een spontane ademhalingsmode op de Servo-I. Dat is PS (of VS). Streef altijd naar een teugvolume van 6 tot 8 ml/kg ideaal lichaamsgewicht (6 ml bij ALI/ARDS, 8 ml bij niet-zieke longen). Het PS niveau kan afgebouwd worden aan de hand van de teugen. Bij afbouwen van de PS is het belangrijk om teugen en comfort van patiënt te observeren.

Actief weanen kan op 2 manieren. De literatuur is niet eensluidend over de beste methode, belangrijkste is een dat er eenduidig beleid is tijdens de gehele weanperiode.

- Met Servo-I: Regelmatig trainen met de Servo-I en dit steeds verder uitbreiden. PS 0 cmH2O bij patiënten met canule en PS 4-6 cmH2O bij patiënten met tube (tubecompensatie). Beginnen met 3xdd 0,5uur tot 3uur naar uiteindelijk 24 uur.

- Los van de machine (alléén met tracheacanule): Regelmatig losleggen met de kunstneus en dit steeds verder uitbreiden. Beginnen met 3xdd 0,5 uur tot 3uur, naar uiteindelijk 24 uur los. Daarna wordt overwogen canule te verwijderen.

Logopedie en/ of orale intake tijdens het weanen met tracheastoma

- Consult logopedie aanvragen op de dag van plaatsen van tracheastoma.

- (Telefonisch) contact met de logopedie indien de patiënt 1 uur los kan van de beademing -> slikfunctie laten beoordelen. (Indien weekend, op maandag).

- Logopedie advies invoeren in dagprogramma in PDMS , uitvoeren, evalueren en rapporteren.

- Wanneer patiënt voldoende alert is, kun je ontcuffen. Cuff legen doe je met spuitje, niet met cuffdrukmeter.

- Bij voldoende ruimte langs de cuff, plaats je een spreekklep waardoor het ophoesten beter gaat.

- Orale intake alleen met lege cuff.

- Met logopedist en intensivist plan maken voor meerdere keren per dag ontcuffen (uitbreiden).

- Orale intake alleen met lege cuff (Bij voldoende ruimte langs de cuff plaats je een spreekklep waardoor het ophoesten beter gaat).

- Bij langliggers wekelijks verpleegkundig MDO inplannen met betrokken disciplines, bijvoorbeeld fysiotherapie, logopedie en arts.

Aandachtspunten bij het weanen:

- Tijdens de artsenvisite moet er een plan gemaakt worden voor die dag (in aansluiting op vorige dag) waarover verpleegkundige en arts het eens zijn.

- Vul dagelijks het weanprogramma goed in (dagprogramma PDMS).

- Weanen met kunstneus op tube is geen optie. Wanneer er een langdurig weantraject nodig is, moet er overwogen worden een canule te plaatsen. Tot de tijd dat canule geplaatst wordt, is weanen met PS het meest comfortabel.

- Wanneer patiënten enorme spierzwakte hebben is het weanen met PS veiliger, de alveoli zullen dan niet collaberen omdat je PEEP geeft, bij een kunstneus geef je dit niet.

- Losliggen met de kunstneus langer dan 24 uur kan leiden tot indrogen van mucus en daardoor respiratoire verslechtering. Er kan dan overwogen worden om ’s nachts actief te bevochtigen met nasale high flow therapie (Airvo) op de canule of met de Servo-I (PS).

- Probeer regelmatig te ontcuffen bij patiënten met tracheacanule en kijk of er voldoende lucht langs de cuff komt om patiënt een spreekklep te geven. In principe kun je hetzelfde schema dan vervolgen als met de kunstneus.

- Het uitbreiden van weanen moet samengaan met mobiliseren en delierpreventie, het één kan niet zonder het ander. Belangrijk is om de ABCDE-bundle in acht te nemen: Awakening, Breathing Coordination, Delirium Monitoring en Early Mobility.

Bijbehorende documenten:

- WIS extubatie

Literatuur

- Eduard E. Vasilevskis , MD; E. Wesley Ely et al. Reducing Iatrogenic Risks, ICU-Acquired Delirium and Weakness Crossing, the Quality chasm. CHEST 2010; 138(5):1224–1233.

- Blackwood B, Alderdice F, Burn K, et al. Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critical ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis BMJ 2011:342:c7237.

- Robertson TE, Improved extubation rates and earlier liberation from mechanical ventilation with implementation of a daily spontaneous-breathing trial protocol. J Am Coll Surg. 2008 Mar;206(3):489-95.

- Strøm T, Martinussen T, Toft P: A protocol of no sedation for critically ill patient receiving mechanical ventilation: a randomized trial, 375: 457-480, Lancet jan. 2010.

- Ogundele O, Yende S : Pushing de envelope to reduce sedation in critical ill patient: 4: 339, Critical care dec. 2010.

- Girard TD et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomized controlled trial. Lancet 2008, 371: 126-134.

- Kress JP et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Eng J Med 2000, 342:1471.

- ABCDE-bundle. Chest 2010.