Doel
Het hanteren van éénduidige richtlijnen m.b.t. haemodynamische en respiratoire metingen en controles. Tevens metingen en controles op het gebied van de tractus uro-genitalis, het centraal zenuwstelsel en tractus digestivus.
Het hanteren van éénduidige richtlijnen m.b.t. het instellen van alarmgrenzen van monitor en beademingsapparaat.
Het hanteren van éénduidige richtlijnen m.b.t. de mondelinge overdracht van de IC-patiënt.
Toepassingsgebied
Care-afdelingen binnen het Albert Schweitzer Ziekenhuis
Bevoegdheden
| 1 | 2 | 3 |
Opdracht verstrekken | x | | |
Aansluiten/afsluiten apparatuur | x | x | |
Opdracht uitvoeren | x | x | x |
Mondeling overdragen van patiënten | x | x | x |
Verklaring bevoegdhedenmatrix:
1 = Intensivist, cardioloog, SEH arts, arts-assistent intensive care
2 = care-verpleegkundige
3 = care-verpleegkundige i.o./stagaire
De verpleegkundige in opleiding tot Care verpleegkundige mag deze handeling verrichten nadat aan de volgende 3 voorwaarden is voldaan:
- de theorie op school behaald is
- deze handeling middels een leerdoel in de praktijk behaald is
- de werkbegeleider is akkoord dat de leerling/stagiaire deze handeling verricht
Algemeen
Onder care-afdeling vallen de volgende afdelingen: G2-IC, F2-IC voor bepaalde zorgprotocollen van de intensieve zorg, is ook de SEH van toepassing wanneer het een onderwerp betreft dat ook raakvlak heeft met de SEH-afdeling.
- afdeling G2-IC bestaat uit 10 IC-bedden met voor elk bed mogelijkheid tot beademing en CVVH
De bezetting is 7 dagdiensten, 6 avonddiensten en 5 nachtdiensten
Verpleegkundigen nemen deel aan het reanimatie- en SITteam.
- afdeling F2-IC bestaat uit 6 IC-bedden met voor 6 bedden mogelijkheid tot beademing.
Daarnaast beschikt de afdeling over 2 PACU-bedden (Post Anaesthetic Care Unit)
Op beide afdelingen worden patiënten behandeld met dreigend of bevestigd orgaanfalen en die patiënten die zonodig specialistische en of arbeidsintensieve zorg behoeven die op de algemene verpleegafdeling niet geboden kan worden.
Verpleegkundigen van deze afdelingen bieden buiten kantooruren ondersteuning op verpleegafdelingen bij medische technische handelingen.
Werkwijze
Indicaties
Alle care-behoeftige patiënten
Voorbereiding
Alle benodigde apparatuur om de care-patiënt te bewakingen moet aanwezig zijn op de patiënten kamer of care-afdeling. De apparatuur wordt periodiek gecontroleerd en onderhouden.
Uitvoering
Algemeen
Controles op de Care afdelingen worden standaard iedere 2 uur genoteerd in PDMS of op de daglijst tenzij anders is afgesproken of naar aanleiding van bevindingen.
In principe staan alle te bewaken parameters bij een patiënt op de monitor “in alarm”.
De ingestelde of in te stellen alarmgrenzen wordt aan het begin van iedere dienst gecontroleerd door de care-verpleegkundige. De alarmgrenzen worden ingesteld / bijgesteld naar aanleiding van de trend van de voorgaande uren. De betreffende care-verpleegkundige is zelf verantwoordelijk voor het “uit alarm” zetten van bewaakte / te bewaken parameters.
Controle, intepratie en registratie en metingen ten aanzien van circulatie
1) Hartritme (en stoornissen daarvan) en hartfrequentie. Observeer de huid op irritatie door de ECG elektrodes. Let op foutieve waarneming door externe signalen of storingen.
2) Bloeddrukmeting door middel van NIBD-module of arteriële lijn.
3) PICCO.
4) Gemiddelde Centraal Veneuze Druk.
5) Temperatuur centraal en perifeer. Beoordeling circulatie patiënt.
6) Controle van perifere pulsaties (kwaliteit, regelmaat, frequentie) na interventie of operatie
7) Controle van capillaire refill in opdracht van arts
8) Controle insteek, fixatie en aansluitingen van de verschillende intravasale lijnen
9) Preventie lijnsepsis: dagelijks inspectie insteekopeningen en of lijnen verwijder kunnen worden
Controleer ten alle tijden de ingestelde alarmgrenzen!
Aansluiten elektrocardiogram aan de monitor
De care-patiënt moet aangesloten zijn aan de bewakingsmonitor met als doel het op eenduidige wijze zichtbaar maken van elektrische signalen afkomstig van het myocard.
Verzamel de volgende benodigdheden:
- Bewakingsmonitor
- ECG module
- ECG kabel met elektroden 5 of 10
- ECG plakkers
- Zo nodig de clipper
Uitvoering:
- Ontvet en scheer zo nodig de huid waar de elektrodes komen
- Plak de elektroden op de huid op de voorkeursplaatsen
- RA ( rechter arm) rode elektrode: rechts onder rechter sleutelbeen
- LA ( linker arm) gele elektrode: links onder linker sleutelbeen
- RL ( rechter been) zwarte elektrode: rechts onderste deel ribbenkast
- LL ( linker been) groene elektrode: links onderste deel ribbenkast
- V ( borst) witte elektrode: ter hoogte van ongeveer 4de rib
- Kies de 2 beste afleidingen zoals ingesteld
- Stel de alarmgrenzen en aritmie-, en analyseprogramma in
- Stel bij een pacemaker de pacemaker detectie in
- Neem de patiënt op door in de centrale bewakingsmonitor de patiënt te zoeken m.b.v. het patiëntennummer.
Controles en metingen ten aanzien van respiratie
Bij patiënten die spontaan ademen:
1) Controle van ademhalingsfrequentie
2) Controle van ademhalingstype en gebruik hulpademhalingsspieren
3) Perifere saturatiemeting
4) Controle van het aantal liters/minuut zuurstof (of O2-mix) dat de patiënt toegediend krijgt
5) Controle van sputumproductie/retentie
Bij patiënten die worden beademd:
Door middel van beademingsmachine, NIV of Airvo
1) Perifere saturatiemeting
2) Controle van de instellingswaarden van de machine:
- Volwassen-/kinderstand
- Beademingsvorm
- Ademminuutvolume (AMV)
- Frequentie
- TV
- FiO2
- Peep
- Triggerlevel
- Pauzetijd
- I:E-ratio
3) Controle van de actuele waarden van de beademing:
AMV en TV, preventie longschade: TV – 6-8 ml/kg
- Ademfrequentie
- Luchtwegdrukken (piekdruk en eindexpiratoire druk)
- O2 - concentratie
4) Instellen en controle van de alarmgrenzen
5) Controle van de temperatuur van het bevochtigingsysteem
6) Controle tube op diepte, cuff druk, fixatie
7) Controle fixatie tracheacanule en cuff druk.
8) Controle NIV fixatie en lekkage van het masker
9) Controle Optiflow fixatie neusbril
10) Controle arteriële bloedgas
11) Controle van sputumproductie
12) Meting van de CO2 concentratie in opdracht arts
13) Hoofd van de patiënt 30 graden omhoog, met als doel beademingspneumoniën te voorkomen
14) Longprotectief beademen 6-8 ml/kg
Controle en meting thorax-, pleuradrians op productie, aspect, zuigen, luchtlekkage.
Controles en metingen ten aanzien van tractus uro-genitalis
Controle, interpretatie en registratie van hoeveelheid (ml/uur) en kleur van de urine
Controle vochtbalans per dienst en 24 uur
Bij patiënten behandeld met CVVH therapie:
1) Controle van afgesproken parameters:
- Bloedflow
- Substitutieflow
- Pré- of postdiluatie
- Bicarbonaat of lactaat substitutievloeistof
- UF-rate
- Temperatuurinstelling apparaat
- Oplaad- en onderhoudsdosis heparine/citraat
2) Controle van actuele waarden van de therapie:
- Bloedflow
- PA (arteriële druk)
- PBE (pre- filter druk)
- PV (veneuze druk)
- TMP (transmembraam druk)
- PD2 (ultrafiltraatduk)
- Substitutieflow
- UF volume
3) Controle insteek, fixatie en aansluiting dubbellumen catheter
Controles en metingen ten aanzien van Centraal Zenuwstelsel
1) Patiënten met een neurologische aandoening worden gecontroleerd met behulp van de Glasgow coma scale en pupil controle
2) Patiënten die worden gesedeerd met behulp van medicatie worden gecontroleerd met de RASS schaal.
3) Patiënten worden iedere dienst geobserveerd door middel van het afnemen van de CAM-ICU; doel hiervan is om een delier tijdig te kunnen ontdekken en eventueel te behandelen. Manieren om delier te voorkomen zijn: oordoppen voor de patiënt, gebruik maken van muziek en foto’s voor de patiënt
4) Bij patiënten waarmee contact mogelijk is de pijnscore meten dmv de VAS of de BPS
5) Controle sedatiediepte met behulp van de BIS bij patiënten die spierverslappers krijgen of in buikligging worden verpleegd preventie delier: muziek, oordoppen, foto's
Controles en metingen ten aanzien van tractus digestivus
Controle, interpretatie en registratie van:
1) Defecatie, frequentie, aspect en locatie
2) Orale intake van voeding en vocht
3) Sondevoeding soort en dosering
4) Type, doorgankelijkheid, positie en fixatie van de (maag)sonde, duodenum- of jenunostomie-catheter
5) Maagretentie: dit minimaal 4 x per dag controleren
6) Maagsapverlies
Controles en metingen ten aanzien van overige
1) Iom arts controle bloeduitslagen
2) Drains, productie en aspect
3) Conditie huid, controle op decubitus en wonden
4) Controle lijnen, inspectie insteekopeningen en of lijnen verwijderd
Mobiliseren: dagschema en overleg fysio/arts
Medicatie
Vaste tijden om medicatie klaart te maken en toe te dienen zijn: 6u – 12u – 18u – 22u
Uiteraard afhankelijk van de dosering van het soort medicijn.
Het klaarmaken en toedienen van medicatie gebeurt 2 aan 2. Dit geldt voor alle verschillende toedieningswegen. Aanwezig personeel maakt met elkaar afspraken hierover.”
Ga samen naar de patiënt voor de toediening en verifieer dat dit de juiste patiënt betreft.
Bij isolatiepatiënten met een gesluisde boxenverpleging met omkleedplicht kan het lastig zijn om dit uit te voeren wanneer er geen extra bezetting is. Dan is de afspraak dat de 2de persoon meeloopt tot in de sluis van de isolatiebox, waar identificatie van de juiste patiënt gezamenlijk plaats vindt.
Zie voor meer informatie protocol medicatie-toediening
Rapportage
Rapporteer in PDMS
Mondelinge overdracht care-patiënt
Voorbereiding:
Het PDMS volledig bijwerken
Uitvoering:
Tijdens een overdracht wordt mondeling verslag gedaan van de volgende gegevens van de patiënt:
1. Patiëntengegevens: geslacht, naam, geboortejaar.
2. Dagnummer.
3. Opnamediagnose.
4. Voorgeschiedenis (relevante).
5. Haemodynamiek: Actuele waarden van de haemodynamiek die afwijken van de normaalwaarden en eventuele acties die daarop zijn ondernomen.
6. Respiratie: Actuele waarden van de respiratie die afwijken van de normaalwaarden en eventuele acties die daarop zijn ondernomen. In geval van beademing: beademingsvorm.
7. Tractus digestivus: Actuele waarden van de tractus digestivus die afwijken van de normaalwaarden en eventuele acties die daarop zijn ondernomen.
8. Centraal zenuwstelsel: Actueel afwijkende neurologische toestand en eventuele acties die daarop zijn ondernomen.
9. Overige:
- Vochtbalans ruim positief of ruim negatief.
- Afwijkende relevante laboratoriumgegevens en eventuele acties die daarop zijn ondernomen
- CVVH.
- Wonden.
- Eventuele aandachtspunten die van belang zijn.
- Eventuele sociale bijzonderheden.
- Onderzoeken op korte termijn.
10. Medicatie:
Controle van de pompstanden van de spuitenpompen en volumetrische pompen wordt 3x per dag tijdens de overdracht aan het bed gedaan. Dit gebeurt in een check met het PDMS.
Begrippen
ECG: elektrocardiogram
PDMS: Patiënt data management systeem
Bijzonderheden
Let op foutieve waarneming door externe signalen, storingen of materiaal disfunctie.
Literatuur
Brink, G.T.W.J. van den e.a., Leerboek intensive-care-verpleegkunde deel 1 en deel 2, De Tijdstroom, Maarsen, vierde druk 2011
Leidraad cardiologie
Cardiologie Dr. J. R.T.C Roelandt Bohn Staffleu Van Loghum
Commentaires